Анкета на выявления ХНИЗ, факторов риска их развития, риска потребления
алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача: Анкета для граждан в возрасте до 75 лет
| Дата обследования (день, месяц год) ____________________ Ф.И.О _________________________________________ Пол _____ Дата рождения (день, месяц, год) ______________ Полных лет _______ Поликлиника № _______ Врач-терапевт участковый / врач общей практики (семейный врач)/ фельдшер ___________ | |
| 1. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется |
| 1.1 | повышенное артериальное давление? нет да |
| 1.2 | ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? Нет да |
| 1.3 | ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)? Нет да |
| 1.4 | цереброваскулярное заболевание (в т.ч перенесенный инсульт) нет да |
| 1.5 | хроническое бронхо-легочное заболевание? Нет да |
| 1.6 | туберкулез легких или иные локализации? Нет да |
| 1.7 | сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? Нет да |
| 1.8 | заболевание желудка или кишечника нет да (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)? |
| 1.9 | хроническое заболевание почек? Нет да |
| 1.10 1.11 | онкологическое заболевание? если «Да» то какое?________________________________________________________ |
| 2. | Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)? нет да |
| 3. | Были ли у ваших родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, предстательной железы, других локализаций)семейные полипозы? нет да |
| 3.1 | Если «ДА», то какое _________________________________ |
| 4. | Возникают ли у Вас, когда поднимаетесь по леснице, идете в гору или спешите или при выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжение или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него Нет да |
| 5. | если Вы остановитесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут? нет да, исчезает да, исчезает после приема самостоятельно нитроглицерина |
| 6. | Возникала ли у Вас когда либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? нет да |
| 7. | Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? нет да |
| 8. | Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? нет да |
| 9. | Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, из-за повышения давления? нет да |
| 10. | Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? нет да |
| 11. | Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? нет да |
| 12. | Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых случаях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствия аппетита? нет да |
| 13. | Похудели ли Вы в последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? нет да |
| 14. | Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? нет да |
| 15. | Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? нет да |
| 16. | Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? нет да |
| 17. | Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) нет да |
| 17.1 | Если Вы курите то сколько? сигарет в день____________ сколько всего лет Вы курите _____лет |
| 17.2 | Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания? нет да |
| 18. | Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя? нет да |
| 19. | Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употребления алкоголя? нет да |
| 20. | Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь) нет да |
| 21. | Похмеляетесь ли Вы по утрам? нет да |
| 22.. | Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая, дорогу до места роботы и обратно)? до 30 минут 30 минут и более |
| 23. | Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)? нет да |
| 24. | Обращаете ли Вы на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи? нет да |
| 25. | Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? нет да |
| 26. | Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день, нет да |
| 27. | Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, что бы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? нет да |
| 28. | Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве? нет да |
| 29. | Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики? нет да |
| 30. | Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употребелением наркотиков? нет да |
| 31. | Случалось ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков? нет да |
| 32. | Испытываете ли Вы затруднение при мочеиспускании? нет да |
| 33. | Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? нет да |
| 34. | Просыпаетесь ли Вы ночью, что бы помочиться? нет да |
| 34.1 | Если «ДА», то сколько раз за ночь Вы встаете, что бы помочиться? 1раз 2 раза 3 раза 4 раза |