РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Медицинская организация Российской Федерации
От 20 декабря 2012 г. N 1175н
+---------+
Штамп МО | | | | | |
+---------+
Код ОГРН
+-----------------------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805
+-----------------------------+ Форма N 148-1/у-06 (л)
+--------------------------------------------+
Код Код | Источник|% оплаты из | Рецепт
категории нозологической | финансирования: | источника | действителен
граждан формы (по |1) федеральный | финансированияв течение
+-----+ МКБ-10) |бюджет | 5дней,
| | | | +---------+ | 2) бюджет |1) 100% 10 дней,
+-----+ | | | | | | |субъекта |2) 50% 1месяца,
+---------+ |Российской | 3 месяцев
|Федерации | |(нужное
|3) муниципальный | подчеркнуть)
|бюджет |
(нужное подчеркнуть)
+---+ +---+ +-------+
РЕЦЕПТ Серия____________________ N____________от | | | | | | | | | | |
+---+ +---+ +-------+
Ф.И.О.
пациента _________________________________________________________________
Дата +---+ +---+ +-------+ +---------------------------+
рождения | | | | | | | | | | | СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
+---+ +---+ +-------+ +---------------------------+
N полиса +-------------------------------------------------+
обязательного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
медицинского | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
страхования +-------------------------------------------------+
N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка)____
Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________
+-----------+
Код лечащего врача | | | | | | |
+-----------+
Выписано: (заполняется специалистом аптечной организации)
Отпущено по рецепту:
Rp: Дата отпуска____________________________
________________________________ Код лекарственного
________________________________ препарата_______________________________
D.t.d. Торговое наименование___________________
Дозировка_______________________ ________________________________________
Количество единиц_______________ ________________________________________
Signa___________________________ Количество______________________________
Подпись лечащего врача На общую сумму__________________________
и личная печать лечащего врача__ ________________________________________
М.П.
-----------------------------(линия отрыва)------------------------------
_________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия_____________________N___________________от
_________________________________________________________________________
Способ применения:
Продолжительность____________ дней Наименование лекарственного
Препарата
Количество приемов в день_____ раз _________________________________
На 1 прием_____________________ед. Дозировка________________________
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Медицинская организация Российской Федерации
От 20 декабря 2012 г. N 1175н
+---------+
Штамп МО | | | | | |
+---------+
Код ОГРН
+-----------------------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805
+-----------------------------+ Форма N 148-1/у-06 (л)
+--------------------------------------------+
Код Код | Источник|% оплаты из | Рецепт
категории нозологической | финансирования: | источника | действителен
граждан формы (по |1) федеральный | финансированияв течение
+-----+ МКБ-10) |бюджет | 5дней,
| | | | +---------+ | 2) бюджет |1) 100% 10 дней,
+-----+ | | | | | | |субъекта |2) 50% 1месяца,
+---------+ |Российской | 3 месяцев
|Федерации | |(нужное
|3) муниципальный | подчеркнуть)
|бюджет |
(нужное подчеркнуть)
+---+ +---+ +-------+
РЕЦЕПТ Серия____________________ N____________от | | | | | | | | | | |
+---+ +---+ +-------+
Ф.И.О.
пациента _________________________________________________________________
Дата +---+ +---+ +-------+ +---------------------------+
рождения | | | | | | | | | | | СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
+---+ +---+ +-------+ +---------------------------+
N полиса +-------------------------------------------------+
обязательного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
медицинского | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
страхования +-------------------------------------------------+
N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка)____
Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________
+-----------+
Код лечащего врача | | | | | | |
+-----------+
Выписано: (заполняется специалистом аптечной организации)
Отпущено по рецепту:
Rp: Дата отпуска____________________________
________________________________ Код лекарственного
________________________________ препарата_______________________________
D.t.d. Торговое наименование___________________
Дозировка_______________________ ________________________________________
Количество единиц_______________ ________________________________________
Signa___________________________ Количество______________________________
Подпись лечащего врача На общую сумму__________________________
и личная печать лечащего врача__ ________________________________________
М.П.
-----------------------------(линия отрыва)------------------------------
_________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия_____________________N___________________от
_________________________________________________________________________
Способ применения:
Продолжительность____________ дней Наименование лекарственного
Препарата
Количество приемов в день_____ раз _________________________________
На 1 прием_____________________ед. Дозировка________________________
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Медицинская организация Российской Федерации
От 20 декабря 2012 г. N 1175н
+---------+
Штамп МО | | | | | |
+---------+
Код ОГРН
+-----------------------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805
+-----------------------------+ Форма N 148-1/у-06 (л)
+--------------------------------------------+
Код Код | Источник|% оплаты из | Рецепт
категории нозологической | финансирования: | источника | действителен
граждан формы (по |1) федеральный | финансированияв течение
+-----+ МКБ-10) |бюджет | 5дней,
| | | | +---------+ | 2) бюджет |1) 100% 10 дней,
+-----+ | | | | | | |субъекта |2) 50% 1месяца,
+---------+ |Российской | 3 месяцев
|Федерации | |(нужное
|3) муниципальный | подчеркнуть)
|бюджет |
(нужное подчеркнуть)
+---+ +---+ +-------+
РЕЦЕПТ Серия____________________ N____________от | | | | | | | | | | |
+---+ +---+ +-------+
Ф.И.О.
пациента _________________________________________________________________
Дата +---+ +---+ +-------+ +---------------------------+
рождения | | | | | | | | | | | СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
+---+ +---+ +-------+ +---------------------------+
N полиса +-------------------------------------------------+
обязательного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
медицинского | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
страхования +-------------------------------------------------+
N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка)____
Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________
+-----------+
Код лечащего врача | | | | | | |
+-----------+
Выписано: (заполняется специалистом аптечной организации)
Отпущено по рецепту:
Rp: Дата отпуска____________________________
________________________________ Код лекарственного
________________________________ препарата_______________________________
D.t.d. Торговое наименование___________________
Дозировка_______________________ ________________________________________
Количество единиц_______________ ________________________________________
Signa___________________________ Количество______________________________
Подпись лечащего врача На общую сумму__________________________
и личная печать лечащего врача__ ________________________________________
М.П.
-----------------------------(линия отрыва)------------------------------
_________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия_____________________N___________________от
_________________________________________________________________________
Способ применения:
Продолжительность____________ дней Наименование лекарственного
Препарата
Количество приемов в день_____ раз _________________________________
На 1 прием_____________________ед. Дозировка________________________
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Медицинская организация Российской Федерации
От 20 декабря 2012 г. N 1175н
+---------+
Штамп МО | | | | | |
+---------+
Код ОГРН
+-----------------------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805
+-----------------------------+ Форма N 148-1/у-06 (л)
+--------------------------------------------+
Код Код | Источник|% оплаты из | Рецепт
категории нозологической | финансирования: | источника | действителен
граждан формы (по |1) федеральный | финансированияв течение
+-----+ МКБ-10) |бюджет | 5дней,
| | | | +---------+ | 2) бюджет |1) 100% 10 дней,
+-----+ | | | | | | |субъекта |2) 50% 1месяца,
+---------+ |Российской | 3 месяцев
|Федерации | |(нужное
|3) муниципальный | подчеркнуть)
|бюджет |
(нужное подчеркнуть)
+---+ +---+ +-------+
РЕЦЕПТ Серия____________________ N____________от | | | | | | | | | | |
+---+ +---+ +-------+
Ф.И.О.
пациента _________________________________________________________________
Дата +---+ +---+ +-------+ +---------------------------+
рождения | | | | | | | | | | | СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
+---+ +---+ +-------+ +---------------------------+
N полиса +-------------------------------------------------+
обязательного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
медицинского | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
страхования +-------------------------------------------------+
N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка)____
Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________
+-----------+
Код лечащего врача | | | | | | |
+-----------+
Выписано: (заполняется специалистом аптечной организации)
Отпущено по рецепту:
Rp: Дата отпуска____________________________
________________________________ Код лекарственного
________________________________ препарата_______________________________
D.t.d. Торговое наименование___________________
Дозировка_______________________ ________________________________________
Количество единиц_______________ ________________________________________
Signa___________________________ Количество______________________________
Подпись лечащего врача На общую сумму__________________________
и личная печать лечащего врача__ ________________________________________
М.П.
-----------------------------(линия отрыва)------------------------------
_________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия_____________________N___________________от
_________________________________________________________________________
Способ применения:
Продолжительность____________ дней Наименование лекарственного
Препарата
Количество приемов в день_____ раз _________________________________
На 1 прием_____________________ед. Дозировка________________________