Паспортная часть
Ф.И.О.: Кунаев Тулеу Тугубаевич
Дата рождения, возраст: 05.05.1947 г/р (68 лет)
Адрес, место жительства: г. Астана, ул. Сарыарка 43 - 102, мкр. Сарыарка
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 16.12.15 г. 01:40
Жалобы при поступлении
На чувство нехватки воздуха, удушья, одышку в покое, кашель со скудной трудноотделяемой мокротой, возникающий периодически, преимущественно вечернее время и в ранние утренние часы, общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые был поставлен диагноз бронхиальная астма. Состоит на Д-учете у терапевта. Принимает серетид мультидиск, эуфиллин. Данное ухудшение отмечает в течение последних двух дней. Дыхание на аппарате не помогало, после чего была вызвана БСП и госпитализирован в ЦДБ, в отделение пульмонологии.
Анамнез жизни
Родился от второй нормально протекавшей беременности. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом.
Перенесённые заболевания: В анамнезе ОРВИ, ангина, ветрянка. Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ - инфекция) отрицает.
Наследственный анамнез: не отягощен
Аллергологический анамнез: Наличие бытовой, пищевой аллергии, а также непереносимость лекарственных веществ больной отрицает.
Трудовой анамнез: Пенсионер, в прошлом работник ЖД Вокзала.
Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в благоустроенной квартире. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывал.
Питание: Питается регулярно 4-5 раз в день.
Вредные привычки: Вредных привычек не имеет.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.
Данные объективного исследования
Общее состояние средней степени тяжести за счет бронхитического синдрома, синдрома ДН. Сознание ясное. Положение активное. Т = 36,8ºС. Нормостенический тип телосложения. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно. Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила и тонус мышц сохранены. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации (подчелюстные, шейные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые не увеличены. Антропометрические данные: рост 170 см, вес 70 кг, ИМТ = 70/(1,70*1,70)²=24
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхательных движений 25 в минуту. Осмотр Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Состояние над - и подключичных ямок выражены, межреберные промежутки расширены(3см).. Лопатки прижаты к телу.Нормостенический тип грудной клетки (ГК по форме напоминает усеченный конус, основание которого образованно хорошо развитыми мышцами плечевого пояса и направлено вверх. Эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Лопатки плотно прилегают к ГК и располагаются на одном уровне.)Пальпация
ГК ригидная, безболезненна. Обе половины ГК симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. В симметричных участках ГК голосовое дрожание ослаблено.
Сравнительная перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии легких определяется притупление по всем полям обеих легких.
Топографическая перкуссия:
При топографической перкуссии получены следующие данные:
Высота стояния верхушек спереди и справа – 3,5см, сзади – на уровне VII шейного позвонка, слева-4 см, сзади-на уровне VI шейного позвонка. Поля Кренига 5 см. (зоны ясного легочного звука над верхушками легких)
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | 6 м/р | - |
| Среднеключичная | 7 р | - |
| Передняя подмышечная | 8 р | 8 р |
| Средняя подмышечная | 9 р | 9 р |
| Задняя подмышечная | 10 р | 10 р |
| Лопаточная | 11 р | 11 р |
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка 12 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 12 грудного позвонка |
Аускультация:
Дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы справа. Шум трения плевры отсутствует.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация Верхушечный толчок расположен в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно - ключичной линии. Площадь ВТ = 2 см, неразлитой, невысокий, нерезистентный.Пульс симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, полный (pulsus plenus), с частотой 68 ударов в минуту. Верхушечный толчок не пальпируется. Перкуссия Границы относительной сердечной тупости:Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудиныВерхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistraeЛевая - в 5-м межреберье, на 2,5 - 3 см кнутри от левой среднеключичной линии. Аускультация Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.Артериальное давление 130/85 мм рт. ст.
ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: Язык влажный, чистый. Слизистая десен розового цвета, налета, геморрагий и изъязвлений визуально не выявлено.
Осмотр живота: Форма живота правильная, без втяжений и выпячиваний, видимой перистальтики нет. Живот симметричен. Передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Рисунка подкожных вен нет, видимая перистальтика желудка и кишечника, грыжевые выпячивания отсутствуют.
Пальпация:
При поверхностной пальпации:
Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, наличие грыжи белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра, диаметром 2 см.
Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой части живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.
Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, безболезненного, умеренно упругого, слабо подвижного, слегка урчащего цилиндра, шириной 4 см.
Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правой части живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, плотного, безболезненного цилиндра. Легко смещается вверх и вниз.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9 см;
по передней срединной – 8 см;
по левой реберной дуге – 7 см.
Нижний край печени находится у края реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное. Диурез адекватный.
ЖЕЛЕЗЫВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
При осмотре и пальпации шеи размеры щитовидной железы не увеличены. Волосяные покровы не изменены. Части тела пропорциональны.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное. В контакт вступает охотно. Парезов и параличей нет. Бреда, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.
План обследования:
ОАК
ОАМ
БАК (АЛТ, альбумин, АСТ, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин, общий белок, билирубин общий, железо) ЭКГ
КТ грудного сегмента Общий анализ мокроты Бакпосев мокроты
Трехкратный анализ мокроты на микобактерии туберкулеза
Пикфлоуметрия
Спирограмма
По данным обследования:
ОАК от 16.12.15г.: лейкоциты 10,8*10^9/л, эритроциты 4,95 *10^12/л, гемоглобин 137 г/л, тромбоциты 334, СОЭ 23 мм/час
Заключение: Умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
ОАМ от 16.12.15г: Цвет соломенно-желтый, прозрачная, реакция-5,5, отн.плотность-1030.
БАК от 18.12.15 г.: АЛТ 20 (0 – 40), АСТ 22 (0 – 38), глюкоза 5,6 (3,0 – 6,3), креатинин 77 (50 – 115), мочевина 6,2 (2,5 – 8,3), общий белок 63,4 г/л (64 – 84), билирубин общий 5,8 (3,4 — 17,1 мкмоль/л)
Заключение: Без патологических изменений
Коагулограмма от 18.12.2015 г.: ПВ 15, МНО 1,1, АЧТВ 32 сек, фибриноген А 2,9 г/л
Заключение: Без патологических изменений
Кал на я/г от 16.12.15г: отрицательно
ЭКГ от 16.12.15г: Ритм синусовый, ЧСС 74 уд/мин. ЭОС вертикальная.
Р-графия ОГК от 16.12.15г: Заключение: Р-признаки хронического бронхита, пневмофиброза.