(по материалам доклада на городском семинаре-совещании для специалистов школьных социально-психолгических служб: Логинов О.А. «Управление суицидальными рисками в общеобразовательном учреждении», г. Уфа, 4 мая 2016 г.).
Риск суицида – не само событие, а вероятность данного события. Как мы оцениваем вероятность такого события в конкретной школе? По сути, исходя из собственного житейского опыта. Мы знаем, что такие события в городе, в отдельных школах случаются. Из собственного житейского опыта мы знаем, что в нашей школе, которая, скажем, существует 30 лет, за все время ее существования таких событий не было. Мы делаем вывод, что вероятность такого негативного события в нашей школе ничтожна, хотя и не равна нулю, но стремится к нулю и особо беспокоиться нечего, обойдемся набором стандартных профилактических мероприятий. Такой вариант оценки развертывания событий подсказывает нам здравый смысл и житейский опыт. Но мы – специалисты и житейский опыт тут необходимо отложить в сторону.
Если мы хотим реально оценить вероятность риска суицида в школе, то мы обязаны подойти к этому с другой точки зрения.
Психологическое исследование это научный эксперимент, в результате которого мы имеем факты. И вот мы проводим психологическое исследование (скрининг), мониторинг, проводим консультирование, оценку суицидального риска и обнаруживаем хотя бы одного ученика с высокими показателями риска суицида.
Факт: если у вас в школе в ходе в ходе такого исследования был выявлен хотя бы один ученик с высоким уровнем риска суицида, то предполагаемая вероятность суицида среди учащихся вашей школы на момент выявления факта составит – 0,5, где 1 – 100% вероятность, 0 – отсутствие таковой, т.е. 50% / 50%.
Это уже противоречит нашему житейскому опыту. Выходит, что вероятность не стремится к нулю, а имеет равновероятный исход: будет суицид / не будет суицид с вероятностью 50%.
Мы не можем быть простыми наблюдателями: сегодня я наблюдаю Васю – он жив, на следующий день – сегодня я наблюдаю Васю – он мертв. Жизнь такого ребенка нередко будет зависить от даже случайного и совершенно независимого от нас параметра: к примеру, употребит такой ребенок алкоголь, поругается он с родителями и вероятность того что мы его больше не увидим, может стать единицей.
Итак, коротко о важном:
1. Суицид либо его отсутствие - это моментальный срез некоего динамического состояния развёртывающегося во времени. Такой срез ничего нам не дает кроме констатации: нет суицида, завершенный суицид, незавершенный суицид.
2. Суицидальное поведение - явление темпоральное. Темпоральное - это насыщенное определенными актами, развертывающимися в определенный отрезок времени. К примеру, такое явление как дружба можно определить не в моментальном срезе, а только исходя из наблюдения развертывания определенных знаковых актов в определенном отрезке времени. С суицидальным поведением все обстоит точно также. И это хорошо. Это дает нам время и возможность выявлятьдетей с суицидальным поведением. Во-первых, есть маркеры суицидального поведения, просто надо натренировать глаза педагогов и доверенных лиц на это.
3. Что касаемо скрининговой диагностики. Скрининговая диагностика, по сути, это создание ситуации фиксирования не аутоагрессивного поведения, а фиксирование наличия факторов риска такого поведения в потенциале. В ходе психологического диагностического исследования из всей массы обследованных только единицы дают нам превышение некоего порога, и мы констатируем наличие определенного уровня факторов риска аутоагрессивного поведения, хотя на данный момент такого поведения у подростка может не наблюдаться.
Суицидальные мысли, переживания часто присутствуют с достаточно раннего возраста. По большей части такие вещи находятся в неразвернутом состоянии в качестве аутоагрессивного шума. Зигмунд Фрейд выделял две основные психодинамические силы: Либидо и Стремление к смерти [1]. Вектор силы каждой из них может быть преобладающе направлен как вовне, так и внутрь человека, а также может быть разнонаправленным и равновесным по силе. Для психики, находящейся в нормальном, с точки зрения психопатологии состоянии, вектор стремления к смерти, направленный вовнутрь, на самого себя находится на уровне суицидального шума (аутоагрессивных интенций). Без этого шума, со всей очевидностью, не могло бы существовать таких явлений как стыд, чувство вины, чувство собственной неправоты и не было бы соответствующих паттернов нравственного человеческого поведения. Любой человек, может рассуждать о жизни смерти, философствовать на темы суицида, писать об этом книги, обсуждать это с друзьями, в сердцах восклицать: «я жить не хочу», но это все может быть аутоагрессивным шумом и не иметь под собой никаких оснований, чтобы это считалось суицидальным поведением. Критерием отделения того, что суицидальный шум превысил некий критический порог, и мы констатируем наличие суицидального поведения, является оценка сформированности суицидального мотива. Это сказано для того, чтобы было ясное понимание критериев для отделения данных феноменов.
Что касается парасуицидального поведения. В 1977 году Крейтман впервые ввел термин «парасуицид», обозначающий: а) поведение индивидов, связанное с нанесением себе намеренных несмертельных увечий, в результате чего возникают травмы, болезни или риск смерти; б) любое применение медикаментозных или других химических веществ, которые не предписаны для употребления или употребляются в повышенных дозах с выраженным намерением членовредительства. Парасуицид, по определению Крейтмана, включает как имевшие место суицидальные попытки, так и членовредительство (нанесенные себе порезы, ушибы, ожоги) без выраженного намерения покончить с собой. Сюда не относится прием медикаментов с целью наркотического опьянения, избавления от бессонницы или самолечения. Парасуицид отличается от суицида, при котором субъект преднамеренно убивает себя; от суицидальных угроз, когда субъект говорит, что собирается покончить с собой или нанести себе вред, но еще не привел своих угроз в исполнение, а также от суицидальной идеации (т.е размышлений суицидальной направленности). [2,с.6]
В чем отличие суицидального поведения от парасуицидального поведения в целом? Суицидальное поведение определяется тогда, когда есть сформированный мотив на суицид, на смерть. При парасуицидальном поведении мотива на смерть как такового нет.
Давайте рассмотрим структуру мотива для лучшего понимания.
ОБРАЗ
ЗНАЧЕНИЕ
ЦЕЛЬ
НАМЕРЕНИЕ
ПЛАН
Образ является основой для реализации практических действий.
Значениеобусловливает управление процессами деятельности.
Намерение - особое функциональное образование психики, возникающее в итоге акта целеполагания и предполагающее выбор соответствующих средств, с помощью которых человек собирается достичь поставленной цели. В условиях ожидания осуществления сложных, длительных, непривычных или трудных действий намерение выступает как момент внутренней подготовки к их исполнению, т.е. непосредственно связано с волевым актом. Образ относится к значению также как намерение к плану [3]. Развитие образа ведет к росту значения. Также развитие намерения ведет к построению и разработке плана.
Таким образом, мы видим неравнозначность двух составляющих мотива к суициду: Образ + Значение характеризуется одновременным присутствием у человека двух специфических психологических состояний, которые при достаточной продолжительности приводят к желанию умереть. Это воспринимаемое чувство собственного бремени и ненужности для окружающих и общества и чувство слабой соединенности с другими, или социальное отчуждение. Намерение + План характеризуется способностью совершить суицид. Самосохранение - достаточно мощный инстинкт, который слишком трудно преодолеть усилием воли. По данным научных исследований, о присутствии суицидальных мыслей сообщают очень многие люди, но при этом лишь единицы предпринимают попытку себя убить. Способность покончить с собой — это не то, с чем человек рождается. Скорее, эта способность приобретается в течение жизни. Это - приобретенная способность себя убить. Страх смерти — это естественный и мощный инстинкт, и он ослабевает, когда человек подвергается физической боли или проходит через жизненные события, которые ведут к потере страха и снижению чувствительности к боли. Среди таких событий - психологические травмы детского возраста, причиняющая страдания тяжелая болезнь, самоповреждающее поведение. Считается, что самоповреждающее поведение приводит к десенсибилизации к болезненным стимулам и повышению способности человека к суицидальному поведению. Привыкают к страху смерти и те, кто ранее уже предпринимал суицидальную попытку, и ослабление этого страха также повышает вероятность следующей попытки [4,с.168].
Данная схема весьма удобна в работе.Если вам необходимо оценить в каком состоянии находится подросток с суицидальным риском, то вы можете методом опроса прояснить степень выраженности всех этих компонентов мотива. Если все они присутствуют – это истинное суицидальное поведение, а это значит времени у вас крайне мало. Что можно сделать? Попытаться изменить образ – на этом как раз и работает схема повышения антисуицидальных факторов. Но прежде чем делать это, вам необходимо выяснить наличие у ребенка таких сдерживающих факторов. Если есть хотя бы один, проводите работу с образом, меняя его в соответствии с имеющимся антисуицидальным фактором. Меняя образ, вы снижаете значение, степень значимости суицида для подростка. Что делать, если сдерживающих антисуицидальных факторов у ребенка нет? Тогда работайте с областью намерение/план. Выясните, насколько вы авторитетны для ребенка и насколько он вам доверяет. Если появились в этом сомнения, выясните у ребенка, какому взрослому он доверяет. Здесь работая с областью намерения, а это область волевая, необходимо отсрочить (растянуть) план реализации суицидального намерения во времени, необходимом для организации специализированной помощи ребенку. В данном случае у вас будет время осуществить все необходимые мероприятия по сокращению суицидального риска.
Несформированная область Намерения в структуре мотива также может говорить о наличии борьбы между двойными образами в структуре мотива – привлекательный образ смерти и, к примеру, образ переживания горя значимого лица (родители, сестра, брат и т.д).
Литература.
1. Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия // Фрейд З. Психология бессознательного. Перевод с нем. А. М. Боковикова. — М., 2006.
2. Марша М. Лайнен. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Издательский дом «Вильямс», 2007.
3. Миллер Дж., Галентер Е. Прибрам К. Программы и структура поведения. — М.: ИВЦ "Маркетинг", 2000.
4. В поисках психологических факторов риска суицида: смена парадигмы // Дайджест исследований в клинической психологии и психотерапии. Консультативная психология и психотерапия 2018. Т. 26. № 1. С. 167—174.
© Логинов. О.А., 2018