Современные перевязочные средства и раневой процесс

В.П. Туманов, доктор медицинских наук
«Эстетическая медицина» том 2*№28*2003

Местное лечение ран под повязками является одним из основных методов консервативного лечения. Современная методология такого лечения основана на целенаправленном применения активных перевязочных средств с учетом фазы и особенностей течения раневого процесса. Эффективность указанной методологии в значительной степени определяется научно-обоснованными исследованиями механизма взаимодействия повязок с тканями раны, наличием широкого спектра требуемых раневых покрытий, уровнем их качества, четко сформулированными показаниями и противопоказаниями к их применению.

Электронно-микроскопическое и авторадиографическое изучение раневых покрытий, выполненное в Институте хирургии им. А.В.Вишневского, позволило провести структурно-функциональный анализ процессов регенерации в области раны на клеточном и субклеточном уровнях. Результаты этих исследований дают научное обоснование для оценки эффективности стимулирующих раневых покрытий и позволяют выявить механизм их воздействия на ангиогенез и активность клеток в области регенерации [1].

В дерматохирургической практике обработку раневых поверхностей после дермабразии и химического пилинга обычно проводят в сухих условиях, обрабатывая рану 5% раствором перманганата калия. Этот метод, благодаря мощнейшим окислительным свойствам марганцевокислого калия, весьма надежен в плане дезинфекции. Но учитывая болезненность снятия струпа с наступлением эпителизации в зоне раны и яркую послеоперационную эритему, этому покрытию в течение многих лет пытаются найти замену [2].

В 1962 году исследованиями Георга Винтера было доказано, что при лечении раны во влажной среде процесс заживления происходит заметно быстрее, чем при сухой обработке [3]. Ради справедливости следует заметить, что исторически приоритет в открытий метода лечения раны в условиях влажной среды принадлежит Джозефу Листеру [4] и Александру Васильевичу Вишневскому.

Руководствуясь этим научным открытием, на базе последних достижений высокотехнологических производств были созданы новые перевязочные средства, или продукты лечения ран.

В современной медицинской практике принцип влажного лечения ран с помощью разного рода повязок стал доминирующим. Положительными сторонами такого способа лечения являются, во-первых, очистка и надежная защита раны от внешних воздействий, во-вторых, постоянная поддержка физиологической раневой среды, которая создает оптимальные условия для заживления раны на всех стадиях раневого процесса: очищения и нормализации микроциркуляции, образования грануляционной ткани (ангиогенез) и эпителизации. Кроме того, вновь созданные перевязочные средства не прилипают к раневой поверхности и могут удаляться при смене повязки без вреда для заживающей ткани и без боли для пациента.

Для обеспечения оптимального лечебного воздействия повязок на заживление раны процесс лечения и ухода должен быть точно документирован. Только благодаря стандартизированным записям о ходе лечения можно тщательно проанализировать течение реабилитационного процесса и откорректировать терапию. Кроме того, полная документация о ходе лечения и уходе — необходимое требование современной страховой медицины.

В документации по лечению и уходу должно быть указано:

• основное заболевание;
• питание пациента;
• мобильность пациента;
• прием лекарств;
• локализация раны;
• размеры раны;
• степень тяжести раневого процесса;
• инфицирование раны;
• морфология раны;
• сроки эпителизации раны;
• осложнения.

Помимо этого, на быстрейшее излечение влияет и то, насколько техника применения современных продуктов лечения ран проста для выполнения младшим- медицинским персоналом. Поэтому на начальном этапе предпочтительно единое, стандартизированное применение материалов в определенном наборе. Дополнительным фактором реабилитационного, лечения является подготовка пациента с учетом его психологического статуса: он должен быть, информирован об особенностях современного лечения ран, обучен правильному уходу за раной.

К современным продуктам лечения "ран предъявляются жесткие требования. Оценку их качества проводят по следующим критериям:

• сохранение влажной среды в области раны;
• удаление избыточного экссудата;
• обеспечение газообмена (воздухо-обмена);
• изоляция раны от окружающей среды,
• механическая и микробиологическая защита ран;
• нетравматическая безболезненная замена повязки.

Существующее многообразие современных перевязочных продуктов, применяемых для заживления рая, в зависимости физико-химических свойств подразделяется на следующие типы:

• мазевые повязки;
• альгинаты;
• гидроколлоиды;
• гидрогели;
• пены;
• полимеры/гидрополимеры;
• пленки.

В распоряжении врачей, кроме перечисленных, имеются и другие современные раневые повязки комбинированного типа предлагаемом обзоре современных перевязочных средств рассмотрены продукты фирмы «Paul Hartmann AG», Германия.

Эти повязки прошли клиническую апробацию в Институте хирургии им. А.В.Вишневского широко используются и в других российских клиниках. Отличительной особенностью этих повязок, является их универсальность и взаимозаменяемость процессе лечения. Tender-wet, Syspur-derm, Sorbalgon применяются во всех фазах раневого процесса.

При лечении с помощью повязок важно учитывать сроки их наложения.

Таблица. Время наложения повязок

Тип повязки	Время
Tender-wet	12 –24 часа
Sorbalgon	до 24 часов
Syspur-derm	I фаза – 1сутки II-III фаза – 1 недели
Hydrosorb	II – III фаза – 7-14 суток
Hydrocll	II – III фаза – 3-8 суток

МАРЛЕВЫЕ ПОВЯЗКИ

Branolind

Branolind — классическая гипоаллергенная мазевая повязка, которая успехом применяется в клиниках обще хирургического профиля, в центрах пластической хирургии и дерматокосметологии, а также в ожоговых центрах, и особенно широко в системе «Медицина катастроф». Мазевая масса повязки готовится на основе перуанского бальзама. Следует подчеркнуть, что Branolind применяется как на поверхностных плоских ранах, так и на глубоких. Повязку можно комбинировать с сорбционными современными перевязочными средствами, например, с Sorbalgon.

Исходя из опыта лечения детей и взрослых (более 700 пациентов) в отделении термических поражений, можно с уверенностью сказать, что повязка Branolind оказывает хорошее терапевтическое действие. Проведенные гистологические, электронно-микроскопические и авторадиографические исследования биопсий в динамике заживления ожоговой раны с применением повязки Branolind свидетельствуют о благоприятном течении раневого процесса (фото 1, 2).

Отмечено:

• стимулирующее влияние на процесс ангиогенеза;
• достаточно высокий индекс мечения клеток эпидермиса в стадии эпителизации (данные авторадиографии);
• сохранность зоны краевой и островковой эпителизации при безболезненной замене повязки;

Atrauman

Atrauman — мазевые повязки, не содержащие фармпрепаратов, применяются для атравматического лечения ран. Основой повязки служит материал из гидрофобного сетчатого полиэстера. Его пропитывают мазевой массой на основе триглициридов (нейтральных жиров).

Тонкий, мягкий, хорошо драпирующийся материал из полиэстера обеспечивает постоянный и необходимый для вывода экссудата контакт с раневой поверхностью. Гидрофобный полиэстер-филамент и гладкая поверхностная структура сетчатого материала предотвращают врастание вновь образующейся ткани и тем самым противостоят тенденции приклеивания повязки к ране. При смене повязки грануляционная ткань и молодой эпителий не раздражаются. Снятие повязки происходит безболезненно и дополнительно смягчается благодаря импрегнированию мазью, при этом не возникает опасности образования полостей и закупорки поверхностных сосудов. Для выведения экссудата из раны Atrauman применяется в сочетании с сорбционными повязками. Atrauman особенно эффективен при уходе за поверхностными ранами при ссадинах, рваных и ушибленных ранах, ожогах, химических ожогах), а также для покрытия мест взятия кожного лоскута и фиксирования расщепленных кожных трансплантатов. Благодаря тому, что эти повязки не содержат фармпрепаратов в мазевой массе, их используют для лечения ран у пациентов с чувствительной кожей и повышенной реакцией на медикаменты.

Фото 1. Электронно-микроскопическая картина начальной стадии ангиогенеза, ув. х 12000: фиб-робласт (Ф); перицит (П); эндотелиальная клетка (Эк); эритроцит (Эр) в просвете капилляра

Grassolind neutral

Grassolind neutral состоит из крупноячеистой хлопчатобумажной ткани, пропитанной несодержащей фармпрепаратов, индифферентной для кожи мазевой массой. Поэтому эта повязка особенно рекомендуется для лечения ран у пациентов с чувствительной кожей и аллергией на медикаменты, а также при длительном лечении плохо заживающих ран (фото 2). Grassolind neutral во всех фазах заживления раны, делает поверхность и края раны эластичными и предохраняет ее от высыхания. При этом повязка стимулирует процессы грануляции и эшгтелизации. Мазевая повязка не приклеивается к ране. Смена повязки происходит безболезненно. Молодая грануляционная ткань и вновь образованный эпителий при этом не раздражаются. Благодаря крупноячеистой хлопчатобумажной ткани обеспечивается доступ кислорода и хорошая вентиляция. Экссудат беспрепятственно удаляется. Кроме того хлопчатобумажную ткань можно легко разрезать на небольшие салфетки и использовать их, например в качестве надежных матриксов для расщепленных кожных трансплантатов. Grassolind neutral при длительном лечении не вызывает сенсибилизации и аллергии. С другой стороны, в случае необходимости в сочетании с повязкой можно применять лекарственные средства.

Grassolind neutral используют для особо щадящего ухода и сохранения эластичности у поверхности раны, например, при ссадинах и ушибленных ранах, при ожогах, прижигании химическими веществами, лучевых поражениях и т.д. Идеален для лечения ран у пациентов с повышенной реакцией на медикаменты, а также при длительном лечении ран с тенденцией к плохому заживлению, так как при этом часто существует опасность сенсибилизации.

В некоторых случаях, когда необходимо длительное наложение повязки на рану, например, при трансплантации кожи, мазевая масса рассасывается и тогда повязка приклеивается к ране. Это проблема легко решается наложением новой повязки сверху.

Tender-wet

Повязка Tender-wet (схема 1) — это эффективное средство для терапии во влажной среде. Tender-wet обладает хорошим дренирующем эффектом, обеспечивает эффективное удаление гнойного экссудата и способствует очищению ран. Повязка создает в ране влажную среду для формирования грануляционной ткани и ускоренного процесса эпителизации.

Комбинированное (сочетанное) применение повязок с биологически активными дренирующими сорбентами повышает их эффективность, ускоряет сроки очищения ран.

Tender-wet используют для местного лечения ран, особенно плохо заживающих, таких как пролежни, гангрена, трофическая язва и инфицированные раны.

При терапии ран с применением Tenderwet иногда встречается такое побочное явление, как увеличение раневой поверхности. В начале терапии рана может увеличиться из-за того, что края раны захватывают участки кожи, которые были повреждены еще до начала лечения. Увеличение раневой поверхности в этом случае свидетельствует о начале терапевтического процесса. Покраснение кожи вокруг раны при Tenderwet-терапии во влажной среде — показатель усиления микроциркуляции.

Если наложение повязки Tender-wet вызывает болезненные ощущения, то пациенту прописывают анальгетики.

Схема 1. Принцип действия повязки Tender-wet

Syspur-derm

Syspur-derm — обладающая лечебным действием повязка из мягкой двухслойной полиуретан новой губки, служащая для очищения раны и восстановления ткани, а также для временного покрытия больших кожных дефектов. Механизм действия повязки, ее терапевтические свойства определяются различием физической структуры обоих губчатых слоев.

Syspur-derm обладает чрезвычайно высокой способностью впитывать экссудат, быстро и интенсивно очищать инфицированные раны. При смене повязки фрагменты разрушенных клеток и микроорганизмы удаляются вместе с ней. Б фазе грануляции для очищенных или первично чистых глубоких дефектов кожи и мягких тканей крупнопористый губчатый слой повязки Syspur-derm служит матрицей для образования новой ткани. Формирование равномерной, хорошо васкуляризированной области является залогом быстрого заживления раны, служит основой для успешной трансплантации кожи, а также для спонтанной реэпителизации поверхностных ран. Другой плотный мелкопористый слой повязки Syspur-derm, кроме того, выполняет важные физиологические функции естественной кожи — служит препятствием для возникновения вторичных инфекций, ограничивает потерю жидкости и одновременно с этим, благодаря хорошей газопроницаемости, обеспечивает требуемую вентиляцию раны.

Syspur-derm используют для очищения всех механических и термических ран, например, при инфицированных ссадинах, ожогах П и Ш степени, открытых переломах и т.д, а также для образования хорошо васкуляризированного участка при очищенных или первично чистых глубоких дефектах кожи и мягких тканей, открытых переломах, после некрэктомии, расширенных оперативных иссечениях, для очищения и стимулирования грануляции в плохо заживающих ранах, например трофических язвах, пролежнях, лучевых изъязвлениях и т.д.

Для обеспечения интенсивного очищения и восстановления новообразованных тканей необходим надежный контакт Syspur-derm с раневой поверхностью. Поэтому при наложении повязки необходимо обрезать повязку таким образом, чтобы она не выступала за края раны. Для фиксации повязки используется легкий, воздухопроницаемый перевязочный материал, например бинт. Для полной очистки раны рекомендуется менять компресс Syspur-derm каждые 12-24 часа. Затем в процессе восстановления кожи повязка может оставаться на ране в течение нескольких дней при условии его ежедневного контроля.

Syspur-derm не рекомендуется применять, если нет достаточной гарантии надежного контакта повязки с раневой поверхностью, например, при сухих некрозах, а также в сочетании с аппликациями из мазей, кремов и аэрозолей.

Sorbalgon

Повязки Sorbalgon (схема 2) состоит из мягких текстильных волокон кальция-альгината, которые вступают в контакт с солями натрия, содержащимися в крови или экссудате раны, превращаются в гелеобразный материал. Вследствие этого повязка обладает терапевтическими свойствами, которые способствуют лечению ран. Повязка Sorbalgon — это нетканое волокнистое соединение, которое хорошо тампонирует и дренирует. Ее использование оптимально при обработке глубоких ран. Sorbalgon обладает хорошей сорбционной способностью. Микроорганизмы экссудата, проникая в волокна, прочно удерживаются в структуре геля, что обеспечивает быстрое очищение раны. Благодаря гелеобразной консистенции повязка Sorbalgon предотвращает высушивание раны. В зоне раны возникает микросреда, способствующая заживлению без эффекта окклюзии, что стимулирует процессы грануляции и эпителизации, обеспечивая в дальнейшем хорошие косметические результаты. Sorbalgon не содержит фармактивных препаратов и при длительном применении не вызывает побочных действий. Sorbalgon можно применять для обработки всех открытых ран, но особенно — глубоких. Для того чтобы гелеобразование способствовало процессу лечения, в ране должно быть достаточно экссудата, в противоположном случае не происходит полного преобразования волокон. Повязки Sorbalgon эффективны при трофической язве, пролежнях, абсцессах, фурункулах, карбункулах, ожогах, а также трудно обрабатываемых ранах в неотложной онкохирургии.

Схема 2

ГИДРОКОЛЛОИДЫ

Hydrosorb

Hydrosorb (схема 3) — прозрачная гидрогелевая повязка с верхним слоем из воздухопроницаемой, препятствующей проникновению влаги и микроорганизмов полиуретановой пленки. Благодаря высокому содержанию воды в трехмерном гидрогелевом слое Hydrosorb моментально создает влажную среду в ране, что оказывает стимулирующее воздействие на активность клеток в области раны. Прозрачность повязки позволяет в любое время контролировать состояние раны и наблюдать динамику заживления. За счет объемной гелевой структуры Hydrosorb проявляет хорошие буферные свойства. Повязка Hydrosorb идеальна для поддержания влажной поверхности грануляции и эпителия после терапии повязками Tender-wet и Sorbalgon. В фазе очищения благодаря влажной среде некротическая ткань размягчается, отделяется от раны и, переходя в повязку, приобретает гидрогелевую структуру. Одновременно с этим усиливается микроциркуляция, способствуя активизации механизмов очищения раны. Поэтому повязку Hydrosorb рекомендуется применять для лечения хронических ран и пролежней. В фазе очищения раны от некрозов наблюдается временное увеличение раневой поверхности пропорционально первоначальной площади раны.

Схема 3. Принцип действия повязки Hydrosorb

В фазе грануляции Hydrosorb способствует образованию новой ткани. При этом в ране в течение длительного процесса лечения поддерживается влажная среда без угрозы застоя экссудата. Предотвращается высыхание вновь образовавшейся ткани.

В фазе эпителизации Hydrosorb благодаря сохранению в ране влажной среды поддерживает деление и миграцию клеток эпителия. Если в этой фазе не возникает никаких осложнений, повязку Hydrosorb оставляют на ране в течение семи дней до окончания эпителизации.

Повязка Hydrosorb не приклеивается к ране. Смена повязки происходит без нарушения вновь образовавшихся тканей и эпителия, безболезненно для пациента. Несмотря на то, что повязка легко сама приклеивается к коже, ее рекомендуется дополнительно закреплять при помощи фиксирующего бинта или гипоаллергенного пластыря. Применение Hydrosorb особенно эффективно при лечении хронических, плохо заживающих ран со сложным и длительным процессом грануляции, например, при венозных трофических язвах и пролежнях. Такие повязки используются при лечении ожогов II степени, а также для стимулирования процесса реэпителизации в местах взятия расщепленных кожных трансплантатов в пластической хирургии. Hydrosorb иммунологически и токсически неактивен и поэтому не оказывает на рану сенсибилизирующего действия.

Фото 2. Лечение термического ожога П-Ш

Hydrocoll

Hydrocoll (схема 4) — самофиксирующаяся, впитывающая гидроколлоидная повязка, покрытая воздухопроницаемой, водоотталкивающей полиуретановой пленкой, препятствующей проникновению микроорганизмов

При взаимодействии с экссудатом гидроколлоид переходит в состояние геля, который создает в ране влажную среду. Благодаря гелевому слою повязка Hydrocoll не приклеивается к ране. Смена повязки происходит без раздражения грануляционной и эпителиальной тканей и безболезненно для пациента.

Hydrocoll является самоклеящейся повязкой, ровные края которой обеспечивают хорошую фиксацию, в том числе и на трудных участках. Повязка Hydrocoll применяется для лечения плохо заживающих ран с достаточно обильным экссудатом. При ране небольшой сложности повязку Hydrocoll можно оставлять до окончательного заживления раны (до 7 суток).

Схема 4. Принцип действия, повязки Hydrocoll

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, следует признать, что применение современных перевязочных средств различного типа ускоряет сроки заживления и реабилитации больных с острыми и хроническими ранами, пролежнями и т.д. за счет:

• обеспечения постоянной, влажной среды в ране;
• предупреждения вторичной инфекции, в случае обнаружения повышенной микробной обсемененности в ранах, рекомендуется использовать высоко сорбционные повязки Tender-wei и Sorbalgon, а после очистки раны вновь — Hydrosorb или Hydrocoll;
• стимуляции пролиферации фиброблстов;
• обеспечения безболезненности перевязок;
• редкой смены повязок;
• создания комфорта и защищенности больных с длительно текущим хроническим раневым процессом.

а) уход за лишайной язвой;	б) за ожоговой раной

Фото 3. Использование повязки Tender-wet

Фото 4. Использование повязки Syspurderm	Фото 5. Использование повязки Sorbalgon