Осмотр первичный
Рост- см, Вес- кг, ИМТ - кг/м2. ОТ- см.
Жалобы: Повышение АД до мм.рт.ст. АД повышается выше целевых значений: эпизодически редко/ эпизодически часто/постоянно. Повышение АД: ощущает (головная боль, мушки мелькают и др.) / не ощущает.
Anamnesis morbi:
Первые эпизоды повышения АД отмечает с ….лет. За медицинской помощью обращался: да/нет. Обследование по этому поводу ранее: не проводилось/проводилось(ЭКГ, СМАД, ЭхоКГ, УЗИ почек и др). Были ли ранее госпитализации, связанные с эпизодами внезапного повышения АД: да/нет. Принимает следующие лекарственные препараты:. Принимает регулярно /нерегулярно. Характер течения АГ за последнее время: изменился (частые гипертонические кризы, стойкое повышение АД, хуже ответ на антигипертензивную терапию и др.)/не изменился.
Anamnesis vitae:
Наследственность по АГ (у близких родственников), или другим сердечно-сосудистым заболеваниям (особенно ранний анамнез: мужчины до 55 лет, женщины до 65 лет): да/нет.
Ранняя менопауза (до 40-45 лет) у женщин: да/нет.
Сопутствующие заболевания: ИБС, ПИКС, пороки сердца, ХРБС, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, хронические заболевания легких, анемия, ЯБЖ, заболевания почек или печени, другие. Эпизоды ТИА или инсульт. Оперативные вмешательства. Храп во сне.
Курение: да/нет. Злоупотребление алкоголем: да/нет. Социально-бытовой статус (пациент может/не может самостоятельно принимать препараты).Скрининг на вторичные причины АГ: да/нет.
Status praesens:
АД - мм.рт.ст. Измерение АД на обеих руках при первичной постановке диагноза.
ЧСС- уд/мин. ЧДД- в минуту. Температура тела 36,6С.
Оценка риска абсолютных сердечно-сосудистых осложнений (для пациентов 40-65 лет, без ССЗ, СД, ХБП)- шкала SCORE:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, сухие/влажные/умеренной влажности. Видимые слизистые без изменений. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Грудная клетка правильной формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно ясный легочный звук/притупление перкуторного звука…….Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Хрипы, отсутствуют. Пульс ритмичный/аритмичный, удовлетворительного/слабого наполнения и напряжения, одинаковый на обеих лучевых артериях. Границы сердца: не расширены/расширены (влево/вправо). Тоны сердца ясные/ослаблены/приглушены, ритмичные/аритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют Язык чистый, влажный, без налета. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень выступает (1см) /не выступает из-под реберной дуги. Болезненности в точке желчного пузыря нет. Селезенка, поджелудочная железа не пальпируются. Стул со слов в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферические отеки: да (уровень отеков)/нет. Диурез достаточный/сниженный. Молочные железы без особенностей у женщин.
Основной диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
Осложнения основного заболевания: ХСН 2А, ФК-II.
Сопутствующие заболевания:
Обследования: ОАК, ОАМ, глюкоза натощак, креатинин (с подсчетом СКФ), МАУ в моче, АСТ/АЛТ, общий билирубин, ОХС, ЛПНП, ЭКГ в покое, ЭхоКГ, СМАД, офтальмоскопия, УЗИ почек, надпочечников. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям). Первичное обследование для постановки диагноза и определения сердечно-сосудистого риска.
Лечение: Показана/не показана госпитализация.
1) Коррекция факторов риска: диета с ограничение соли (менее 5 гр/сутки), отказ от курения/алкоголя, снижение массы тела (при ожирении), расширение физической активности.
2) Самоконтроль АД ежедневно.
3) Антигипертензивная терапия:
· Пациенты с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском (Риск 1 и Риск 2):
-Монотерапия (диуретик/и АПФ/сартаны/антагонисты Ca-каналов/β-адреноблокаторы);
-Комбинированная двойная терапия (диуретик+и АПФ/диуретик+сартаны/диуретик+антагонисты Ca-каналов/и АПФ+антагонисты Са-каналов/Сартаны+ антагонисты Са-каналов/ и АПФ+β-адреноблокаторы)
· Пациенты с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (Риск 3 и Риск4)
-Комбинированная двойная терапия
-Комбинированная тройная терапия (диуретик+иАПФ+антагонистыСа-каналов/ диуретик+сартаны+ антагонисты Са-каналов/диуретик+и АПФ+β-адреноблокатор)
Показания для консультации кардиолога:
• Резистентная АГ
Нетрудоспособен. ЛВН с ____ по_____ / не нуждается
Явка:
Осмотр повторный (по результатам обследования)
Жалобы: динамика предыдущих жалоб.
Anamnesis morbi: интерпретация результатов диагностического обследования.
Status praesens:
АД - мм.рт.ст. ЧСС- уд/мин. ЧДД- в минуту. Температура тела 36,6С
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, сухие/влажные/умеренной влажности. Видимые слизистые без изменений. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Грудная клетка правильной формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно ясный легочный звук/притупление перкуторного звука…….Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Хрипы, отсутствуют. Пульс ритмичный/аритмичный, удовлетворительного/слабого наполнения и напряжения, одинаковый на обеих лучевых артериях. Границы сердца: не расширены/расширены (влево/вправо). Тоны сердца ясные/ослаблены/приглушены, ритмичные/аритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют Язык чистый, влажный, без налета. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень выступает (1см) /не выступает из-под реберной дуги. Болезненности в точке желчного пузыря нет. Селезенка, поджелудочная железа не пальпируются. Стул со слов в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферические отеки: да (уровень отеков)/нет. Диурез достаточный/сниженный. Молочные железы без особенностей у женщин.
Основной диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
Осложнения основного заболевания: ХСН 2А, ФК-II.
Сопутствующие заболевания:
Обследования: определить показания для консультации специалистов (кардиолог, эндокринолог, аритмолог).
Лечение: Показания для госпитализации: да/нет.
Лечебно-охранительный режим, диета…...
Продолжить терапию/коррекция терапии с учетом обследования.
План диспансерного наблюдения: