Заявление
Прошу принять моего ребенка в объединение
Ф.И.О. педагога
Я,
даю согласие филиалу «Дом детского творчества» Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения «Мезенская средняя школа имени А.Г. Торцева», расположенному по адресу: г.Мезень, пр. Первомайский 91, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных моего ребенка, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передачу, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Сообщаю данные о ребенке:
ФИО
Дата рождения «»г № снилса _______класс (группа) №
Домашний адрес
индекс, город, ул., дом, кв., № дом. тел.
№ свидетельства о рождении или паспорт дата выдачи «»г. серия номер число месяц год
Родители:
| Родитель | Ф.И.О. | Место работы (полностью) | Должность | Рабочий телефон |
| Мать | ||||
| Отец |
С правилами приема, обучения, учредительными документами ознакомлен(а):
«»г.
подпись
Заведующей филиалом «Дом детского творчества»
В.А.Мишуковой
от
(Ф.И.О. полностью)
адрес___________
телефон домашний
мобильный
№ снилса
№ заявки
Заявление
Прошу принять моего ребенка в объединение
Ф.И.О. педагога
Я,
даю согласие филиалу «Дом детского творчества» Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения «Мезенская средняя школа имени А.Г. Торцева», расположенному по адресу: г.Мезень, пр. Первомайский 91, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных моего ребенка, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передачу, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Сообщаю данные о ребенке:
ФИО
Дата рождения «» № снилса ___________ класс (группа) №
Домашний адрес
индекс, город, ул., дом, кв., № дом. тел.
№ свидетельства о рождении или паспорт дата выдачи «»г. серия номер число месяц год
Родители:
| Родитель | Ф.И.О. | Место работы (полностью) | Должность | Рабочий телефон |
| Мать | ||||
| Отец |
С правилами приема, обучения, учредительными документами ознакомлен(а):
«»г.
подпись
Медицинская справка о состоянии здоровья (разрешение на занятия в данном объединении) прилагается.
Даю свое согласие на передачу персональных данных третьей стороне в случаях:
1. награждения моего ребенка призами □ согласен □ не согласен
2. участия моего ребенка в детских конкурсах,
соревнованиях, фестивалях в других учреждениях, городах, областях РФ › согласен › не согласен
3. написания материалов в СМИ и сети Интернет о творческих достижениях
моего ребенка › согласен › не согласен
Целью обработки персональных данных ребенка является предоставление образовательной услуги по программам дополнительного образования. Данные собираются на основании закона «Об образовании», Типовом положении об учреждениях дополнительного образования, САНПиНов. Согласие может быть отозвано в письменной форме.
Настоящее согласие в соответствии с Номенклатурой дел филиала «ДДТ» действует:- обработка – 1 год; - хранение – 5 лет.
| ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА УЧАЩИХСЯ ДО 12 ЛЕТ!Сопровождение ребенка в и из ДДТ: □ разрешаю __________________________________________________________________________________________________________ ФИО, паспортные данные сопровождающего __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ □ самостоятельное следование. Маршрут следования: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Статус семьи по документам: (нужное подчеркнуть)
- малообеспеченная семья Да Нет
- многодетная семья Да Нет
- неблагополучная семья Да Нет
Данные о ребёнке:
- находится под опекой Да Нет
- ребёнок с ограниченными возможностями (ребёнок-инвалид) Да Нет
- состоит на учёте в ПДН Да Нет
«»г.
подпись
Медицинская справка о состоянии здоровья (разрешение на занятия в данном объединении) прилагается.
Даю свое согласие на передачу персональных данных третьей стороне в случаях:
1. награждения моего ребенка призами □ согласен □ не согласен
2. участия моего ребенка в детских конкурсах,
соревнованиях, фестивалях в других учреждениях, городах, областях РФ › согласен › не согласен
3. написания материалов в СМИ и сети Интернет о творческих достижениях
моего ребенка › согласен › не согласен
Целью обработки персональных данных ребенка является предоставление образовательной услуги по программам дополнительного образования. Данные собираются на основании закона «Об образовании», Типовом положении об учреждениях дополнительного образования, САНПиНов. Согласие может быть отозвано в письменной форме.
Настоящее согласие в соответствии с Номенклатурой дел филиала «ДДТ» действует:- обработка – 1 год; - хранение – 5 лет.
| ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА УЧАЩИХСЯ ДО 12 ЛЕТ!Сопровождение ребенка в и из ДДТ: □ разрешаю __________________________________________________________________________________________________________ ФИО, паспортные данные сопровождающего __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ □ самостоятельное следование. Маршрут следования: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |