|
| Возможные места визуализации аппендикса при его поиске в правой подвздошной области (между передней брющной стенкой и ретроперитонеумом) Поясничная мышца, наружная подвздошная артерия и вена должны быть определены, как маркеры ретроперитонеума. Аппендикс будет находиться спереди от этих структур. |
Если аппендикс не обнаружен в этой зоне исследования, то поиск продолжается во всех потенциальных местах его расположения, начиная от подпеченочной области, опускаясь по правому фланку и заканчивая глубокими отделами таза. Так же нужно исследовать и околопупочную зону. Сложность в установлении или исключении острого аппендицита заключается в том, что аппендикс не может быть всегда обнаружен на сонографиических сканах. Наиболее частыми причинами, снижающими частоту визуализации аппендикса, являются плохо поддающиеся компрессии структуры кишечника в правом нижнем квадранте и плохое определение задних отделов слепой кишки у тучных пациентов или у пациентов с хорошо развитыми мышцами, а также ретроцекальная позиция аппендикса или глубокая локализация аппендикса в тазу. Если аппендикс не обнаружен, несмотря на адекватную компрессию с применением продольных, поперечных и дополнительных сканов в течение 15 – 20 минут исследования, то нужно применить различные дополнительные техники, которые могут помочь в обнаружении аппендикса и диагностике острого аппендицита.
Дополнительные методики, используемые при поиске аппендикса
Техника задней мануальной компрессии. Техника задней мануальной компрессии
|
| Техника передней постепенной компрессии при сонографии аппендикса с одновременным использованием техники задней мануальной компрессии. |
повышает частоту обнаружения аппендикса и наиболее эффективна в преодолении ограничений при ожирении и ретроцекальном аппендиците.
При этой технике левой рукой создается дополнительная задняя компрессия в переднем или передне-медиальном направлении с одновременной передней компрессией датчиком. При задней компрессии происходит сжатие задних аспектов слепой кишки или перицекального пространства с (или без) антеро-медиальным смещением структур кишечника в правом нижнем квадранте на поясничную мышцу, а одновременное применение передней компрессии уменьшает расстояние между высокочастотным датчиком и задними отделами слепой кишки, что позволяет лучше визуализировать ретроцекальное пространство. Эта техника применяется у пациентов с плохой компрессией кишечных структур, у тучных пациентов и при плохой визуализации задних отделов слепой кишки.
| Сонограмма получена при применении только одной техники постепенной компрессии и показано плохое определение задних отделов слепой кишки без визуализации аппендикса (С, стрелки – слепая кишка, P – поясничная мышца, треугольные стрелки – терминальный отрезок тонкого кишечника) |
| При дополнительном применении задней компрессии обнаружен утолщенный аппендикс (белые стрелки), глубоко по отношению к слепой кишке (толстые стрелки), черными стрелками обозначен терминальный отрезок тонкого кишечника. Острый гнойный аппендицит был подтвержден хирургически. |
Техника постепенной компрессии, направленная кверху
Техника постепенной компрессии начинается обычно с продвижения датчика в каудальном направлении и может сместить слепую кишку и аппендикс вниз, в тазовую область, что приводит к трудностям в обнаружении аппендикса. При истинной тазовой локализации аппендикса каудальное продвижение датчика может вызвать еще более глубокое смещение, в более глубокие отделы таза. Поэтому некоторые авторы рекомендуют начинать технику постепенной компрессии с продвижения датчика кверху (в краниальном направлении). Глубокая тазовая локализация аппендикса является определенным ограничением для техники постепенной компрессии, так как увеличивается расстояние и косой угол инсонации между аппендиксом и высокочастотным датчиком. Целью техники компрессии с направлением вверх является смещение низко лежащей слепой кишки и аппендикса вверх, на поясничную мышцу или кпереди от тела позвонка. При этом расстояние между датчиком и аппендиксом уменьшается и, следовательно, аппендикс будет легче обнаружить, используя технику постепенной компрессии. При положении тела на правом боку с движущейся вверх техникой постепенной компрессии, часто можно достичь смещения низко лежащей слепой кишки и аппендикса кверху.
| Мальчик 11 лет с острой болью в правом нижнем квадранте. Сонограмма получена при применении одной техники постепенной компрессии, показана низко лежащая слепая кишка, непосредственно прилегающая к мочевому пузырю, без визуализации аппендикса (С – слепая кишка, UB – мочевой пузырь) |
| Сонограмма получена после применения техники постепенной компрессии, направленной кверху, с визуализацией нормального, поддающегося компрессии, аппендикса (черные стрелки), сразу позади, смещенного кверху терминального отрезка тонкого кишечника (белые стрелки) и спереди от тела позвонка (V). P –поясничная мышца. |
Косое положение на левом боку
Эта позиция полезна для визуализации ретроцекального аппендикса. При повороте тела на левый бок в косой позиции слепая кишка и терминальный отрезок тонкого кишечника смещаются медиально на поясничную мышцу и это приводит к последующему уменьшению глубины латеральной порции ретроцекальной области с достаточной пенетрацией ультразвука, так как уменьшается расстояние между датчиком и исследуемой областью. Также при этой позиции лучше визуализируется область позади терминального отрезка тонкого кишечника, так как он будет смещен на поясничную мышцу. Эта техника стоит на первом месте при исследовании беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.
| Мужчина 43-х лет с острой болью в правом нижнем квадранте. Сонограмма получена при использовании одной техники постепенной компрессии, аппендикс не визуализируется. Стрелками обозначена слепая кишка (С). |
| Техника постепенной компрессии применена после поворота пациента на левый бок в косой позиции. На сонограмме показано медиальное смещение слепой кишки (белые стрелки) с визуализацией нормального аппендикса (черные стрелки). |
Также можно проводить технику постепенной компрессии на левом боку с одновременным применением техники дополнительной заднее-медиальной компрессии.
Применение низкочастотного конвексного датчика
При тазовом расположении и у тучных пациентов аппендикс может быть за пределами обзора при сканировании высокочастотным датчиком, поэтому в таких случаях с успехом применяется конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, обеспечивающий большую пенетрацию ультразвука и широкий обзор.
| Мужчина 36-ти лет с острой болью в правом нижнем квадранте. Сонограмма получена при использовании одной техники постепенной компрессии с высокочастотным датчиком, аппендикс не визуализируется. Изображено тазовое положение слепой кишки (С) с прилегающей гиперэхогенной зоной жировой ткани (F). Р – поясничная мышца. |
| Сонограмма получена после применения конвексного датчика с частотой 3.5МГц. Изображена утолщенная гипоэхогенная тубулярная структура (стрелки) с окружающей ее гиперэхогенной воспаленной жировой тканью (F) в полости таза. С – слепая кишка. Острый гнойный аппендицит был подтвержден на операции. |
Техника визуализации аппендикса без применения абдоминальной компрессии
Особенно полезно применение этой техники у детей, когда при выраженных болях сложно выполнить метод постепенной компрессии. В таких случаях можно применить метод без компрессии, используя дополнительные сканы, соответствующие потенциальным позициям аппендикса.
Использование датчика с более глубокой пенетрацией ультразвука, различные позиции датчика для достижения оптимального расстояния между датчиком и аппендиксом, а также исследование таза через хорошо наполненный мочевой пузырь, позволяют визуализировать воспаленный аппендикс у детей без абдоминальной компрессии в большинстве случаев. Желательно применять конвексный датчик, у которого шире обзор, с частотой 5 – 7.5 МГц.
| Оценка ретроцекального аппендикса. Датчик установлен в правом фланке, в задней позиции. Пациент немного повернут на левый бок. |
Исследование таза проводится при хорошо наполненном мочевом пузыре. При этой методике (без применения компрессии) мочевой пузырь является акустическим окном, а также хорошо наполненный мочевой пузырь, занимая таз, вытесняет петли кишечника, но не смещает воспаленный аппендикс (воспаленный аппендикс чаще всего находится в фиксированной позиции из-за воспаления в самом аппендиксе и окружающей его жировой ткани). Все это позволяет визуализировать аппендикс без компрессии.
| Глубоко расположенный тазовый аппендикс, прилежащий к верхней задней стенке мочевого пузыря. Датчик установлен в надлобковой области с наклоном в краниальном направлении. |
| Глубоко расположенный тазовый аппендикс, прилежащий к правой боковой стенке мочевого пузыря. Датчик установлен в левой надлобковой области с наклоном вправо. |
| Глубоко расположенный тазовый аппендицит у девочки 8-ми лет с интенсивной абдоминальной болью и диареей. При применении метода без компрессии, через наполненный мочевой пузырь визуализируется воспаленный аппендикс, расположенный глубоко в тазу. |
В некоторых случаях изменение позиций пациента смещает кишечный газ и позволяет визуализировать аппендикс без компрессии. Аппендиксы, которые расположены близко к передней брюшной стенке, часто визуализируются без компрессии. Для поиска ретроцекального аппендикса рекомендуют применять сканы, параллельные крылу подвздошной кости.
Трансвагинальное исследование
У тучных пациентов и у женщин также может быть применен трансректальный или трансвагинальный доступ для визуализации аппендикулярной зоны.
| Трансректальная сонография отображает острый аппендицит с эхогенной воспалительной реакцией жировой ткани. (жировой хало симптом) (halo – ореол) |
При тазовом расположении аппендикс направлен медиально в таз (к карману Дугласа) и лучше всего визуализируется при трансвагинальной ультрасонографии у большинства женщин.
| Воспаленный аппендикс в глубокой тазовой позиции на поперечном и продольном скане при трансвагинальной ультрасонографии. Гиперваскуляризация стенки воспаленного аппедикса. |
Хотя трансвагинальная сонография не является стандартным методом в диагностике аппендицита, но может быть очень ценной при тазовых аппендицитах, позволяя детализировать признаки.
| При трансабдоминальном сканировании из надлобкового доступа визуализировалась аперистальтичная тубулярная структура, но невозможно было окончательно подтвердить ее слепой конец. |
| Трансвагинальная ультрасонография помогла подтвердть то, что тубулярная структура заканчивается слепо и является воспаленным аппендиксом. |
При обнаружении аппендикса при трансвагинальной ультрасолографии используют такие же критерии воспаления, как и при трансабдоминальной сонографии (слепозаканчивающаяся, аперистальтичная тубулярная структура, более 6мм в диаметре), однако часто сложно проверить сжимаемость аппендикса или подтвердить отхождение этой структуры от основания слепой кишки.
Однако оценка аппендикса с применением высокочастотного датчика делает эти ограничения малозначимыми. Тазовый аппендицит встречается относительно редко, только в 21%случаев, однако он наиболее часто симулирует гинекологические заболевания и, следовательно, может быть пропущен. Более того, сопутствующие гинекологические заболевания у пациентов с острым аппендицитом могут привести к неправильному диагнозу, если некоторые признаки будут пропущены или неправильно интерпретированы.
Поэтому трансвагинальная ультрасонография рекомендована женщинам детородного возраста с лихорадкой, тазовой болью или образованием в тазу всякий раз, когда гинекологическая и желудочно-кишечная патология не может быть ясно дифференцирована при обычной абдоминальной и тазовой ультрасонографии.
Обнаружение воспаленного аппендикса
Воспаленный аппендикс имеет вид слепозаканчивающейся тубулярной структуры на продольном скане и мишени на поперечном скане, без перистальтики и не поддающийся компрессии, с максимальным наружным диаметром более 6мм. В правом нижнем квадранте выполняется тщательный поиск любой круглой, мишенеподобной или тубулярной структуры при поперечных и продольных сканах, применяя технику постепенной компрессии. Если обнаружена тубулярная структура, то необходимо получить ее поперечный скан, разворачивая датчик на 90 градусов (при этом вид тубулярной структуры изменится на мишенеподобный). И наоборот, если обнаружена мишенеподобная структура, то необходимо получить ее продольное сечение.
Слепозаканчивающаяся тубулярная структура. При продольном сканировании аппендикс имеет вид трубчатой сруктуры со слепым концом. Усилие должно быть направлено на поиск слепого конца (как в продольном, так и в поперечном направлении, продвигаясь вдоль трубчатой стуктуры).
Слепозаканчивающаяся тубулярная структура
При продольном сканировании аппендикс имеет вид трубчатой сруктуры со слепым концом. Усилие должно быть направлено на поиск слепого конца (как в продольном, так и в поперечном направлении, продвигаясь вдоль трубчатой стуктуры).
| Тубулярная слепозаканчивающаяся структура. Слепой конец подтверждает то, что тубулярная структура является аппендиксом. |
Желательно добиться изображения аппедикса на всем его протяжении, как слепозаканчивающейся верхушки, так и основания аппендикса у купола слепой кишки, которая часто бывает воспаленной (без перистальтики, с утолщенной стенкой, что способствует ее лучшей визуализации). Поэтому, если вначале выявлена слепозаканчивающаяся верхушка аппендикса, то нужно продвигаться в противоположном направлении, по направлению к его основанию, и наоборот, если вначале было обнаружено основание аппендикса, то нужно продвигаться к его верхушке и убедиться в том, что она заканчивается слепо. Для прослеживания направления и положения аппендикса кроме поперечных и продольных сканов применяются дополнительные косые сканы.
| Изогнутый воспаленный утолщенный аппендикс, несжимаемый при компрессии. |
Мишенеподобная структура.
| Мишенеподобная структура. При поперечном сканировании аппендикс имеет вид мишени. Гипоэхогенный центр – расширенный, наполненный жидкостью просвет аппендикса (интралюминальная жидкость или гной), прилегающий гиперэхогенный слой – submucosa, наружное гипоэхогенное или анэхогенное кольцо – мышечный слой (отечная muscularis propria) |
Расширенный, воспаленный аппендикс, заполненный жидкостью, на поперечном скане имеет круглый вид. Жидкость внутри просвета аппендикса и его стенка, состоящаящая из чередующихся эхогенных и гипоэхогенных слоев, вместе все это создает вид мишени.
| Эндосонографическое представление слоев стенки гастроинтестинельного тракта. 1 interface between lumen and mucosa (зона контакта между просветом кишечника и слизистой), тонкий гиперэхогенный слой 2 mucosa (слизистая), гипоэхогенный слой 3 submucosa (подслизистая), гиперэхогенный слой 4 muscularis propria (мышечный), гипоэхогенный слой 5 serosa (серозная), тонкий гиперэхогенный слой L lumen (просвет кишечника) |
| Аппендикс имеет такую же слоистость стенки, как и весь гастроинтестинальный тракт, представленную 5 слоями. Но при трансабдоминальной ультрасонографии аппендикса чаще всего визуализируются только 3 слоя (или только 2 слоя – подслизистый и мышечный). 1 mucosa (слизистая), гипоэхогенный слой 2 submucosa (подслизистая), гиперэхогенный слой 3 muscularis propria (мышечный), гипоэхогенный слой L lumen (просвет аппендикса), может быть гипо- или анэхогенным, эхогенным, гиперэхогенным или гетерогенным, зависит от содержимого кишечника (жидкость, каловые массы или камни, газ) |
Гиперэхогенное (или эхогенное) кольцо отображает воспаленный и отечный подслизистый слой, а наружное гипоэхогенное (или анэхогенное) кольцо отображает воспаленный и отечный мышечный слой. Чем более выражены воспаление и отечность стенки аппендикса, тем более четко выражен симптом мишени.
| Классические признаки острого аппендицита. На поперечном скане отображен расширенный аппендикс (10мм) с классическим симптомом мишени (эхогенный просвет аппендикса, внутреннее гипоэхогеннное кольцо – слизистая, тонкое наружное гипоэхогенное кольцо – мышечный слой и между ними эхогенное утолщенное кольцо – подслизистый слой), окруженный эхогенной воспаленной жировой тканью. |
Толщина каждого из слоев стенки аппендикса и степень их эхогенности может быть различной и зависит от степени воспаления и отечности. Поэтому в одних случаях более утолщенным будет подслизистый слой, а в других – мышечный.
| Классические признаки осторого аппендицита. На поперечном скане отображен расширенный аппендикс (12мм) с симптомом мишени (гипоэхогенный центр, внутреннее гиперэхогенное кольцо и наружное утолщенное гипоэхогенное кольцо), окруженный эхогенной воспаленной жировой тканью. |
Ишемические и гангренозные изменения в стенке аппендикса приводят к локальной или генерализованной потери ее слоистости. Поэтому стенка аппендикса должна быть проверена по всей его длине для определения сохранности слоистости.
Ультразвуковые критерии острого аппендицита
Сонографическими признаками острого аппендицита являются: визуализация слепо- заканчивающейся тубулярной структуры в точке максимальной болезненности с максимальным наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии, аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном допплеровском исследовании, часто содержит каловый камень, а также наличие дополнительных признаков аппендицита (воспаленной эхогенной жировой ткани, окружающей аппендикс, периаппендикулярной жидкости, признаков воспаления слепой> кишки, лимфаденопатия).
Основные ультразвуковые критерии острого аппендицита (аппендикулярные):
Максимальный наружный диаметр аппендикса
Максимальный наружный диаметр аппендикса является одним из наиболее важных критериев в установлении ультразвукового диагноза острого аппендицита.
| Максимальный наружный диаметр воспаленного аппендикса. Измеряется переднезадний размер по краям наружного гипоэхогенного (анэхогенного) кольца, которое представлено отечным мышечным слоем. |
Аппендикс считается расширенным, если под действием компрессии его наружный переднеезадний размер, измеренный при поперечном сканировании, более 6 мм. Для более точных измерений нужно измерять максимальный наружный диаметр, как при поперечном, так и продольном сканировании, измеряя его несколько раз. Многие исследования указывают на 100% специфичность этого признака (расширение аппендикса более 6мм) в диагностике острого аппендицита, хотя недавние исследования говорят о меньшей специфичности этого признака и большей его специфичности, если наружный максимальный диаметр аппедикса 7 мм и более. Диаметр аппендикса менее 6 мм практически исключает острый аппендицит. Кроме измерения максимального наружного диаметра, также измеряется толщина стенки аппендикса. При воспалении стенка аппендикса утолщается. Стенка аппендикса считается утолщенной, если ее толщина более 2 мм (независимо от возраста).
| Толщина стенки аппендикса измеряется от наружного края гипоэхогенного наружного кольца (мышечного слоя) до внутреннего края внутреннего гипоэхогенного кольца (слизистого слоя), граничащего с просветом аппендикса (L). |
Измерение толщины стенки воспаленного аппендикса может быть затруднено, так как воспаленная стенка аппендикса может быть неразличима от гипоэхогенного гноя в просвете аппендикса, таким образом, делая измерения толщины стенки аппендикса неточными, а также слизистую оболочку бывает трудно идентифицировать внутри аппендикса. Не всегда воспаленный аппендикс имеет утолщенную стенку, так, например, расширенный аппендикс, вследствие высокого внутрипросветного давления, может иметь тонкую стенку. Учитывая сложности измерения толщины аппендикулярной стенки, а также невысокую чувствительность этого критерия в диагностике острого аппендицита, этот критерий уступает по значимости максимальному наружному диаметру, являющимся главным измерением в сонографии аннендикса. Измерение толщины стенки аппендикса может быть полезно в совокупности с другими критериями, особенно при небольшом расширении аппендикса.
| Воспаленный утолщенный аппендикс, несжимаемый при компрессии. |
Максимальный наружный диаметр должнен быть измерен в нескольких местах на протяжении всего отростка, для исключения или подтверждения фокального воспаления аппендикса.
| Дистальный аппедицит. Нормальная проксимальная часть аппендикса (5.3 мм), сжимаемая при компрессии и воспаленная дистальная часть (9.7 мм) в диаметре, неподдающаяся компрессии. |
| Дистальный аппедицит. Нормальная проксимальная часть аппендикса (5 мм), сжимаемая при компрессии и воспаленная дистальная часть (9.6мм) в диаметре, неподдающаяся компрессии. |
В одном исследовании было отмечено, что нормальный аппендикс, заполненный фекалиями, может иметь увеличенный наружный диаметр, что часто приводит к ложной диагностике острого аппендицита (особенно при небольшом увеличении до 7 мм). В этом исследовании максимальный наружный диаметр нормального аппендикса, заполненный фекалиями, был 0.54 - 1.03 см (средний диаметр 0.68 см). Средняя толщина стенки аппендикса 0.15 см. Нормальная слоистость стенки аппендикса была сохранена, аппендикс поддавался компрессии, а также не было признаков воспаления периаппендикулярной жировой ткани во всех случаях.
Также не была обнаружена гиперемия стенки аппендикса при цветном допплеровском исследовании. Поэтому, когда обнаружен аппендикс с максимальным наружным диаметром более 6 мм при отсутствии признаков воспаления (нормальная толщина стенки аппендикса, сжимаемость при компрессии, наличие перистальтики, отсутствие гиперемии стенки аппендикса при цветном допплеровском исследовании, отсутствие воспаления периаппендикулярной жировой ткани и жидкости), то в этом случае аппендикс считается нормальным.
Наружный максимальный диаметр аппендикса у больных с кистозным фиброзом, но асимптоматичных для острого аппендицита, может быть более 6 мм, так как расширение аппендикса происходит вследствие заполнения его просвета мукоидом. Абдоминальный синдром при кистозном фиброзе является частым, поэтому при сонографии аппендикса у пациентов с такой патологией диагноз острого аппендицита должен базироваться на других признаках воспаления, включающих воспаление мезентериального жира или сальника, гиперемии стенки аппендикса при цветном или энергетическом доплеровском исследовании, нарушение слоистости стенки аппендикса, наличие периаппендикулярной жидкости, болезненность при компрессии датчиком в месте локализации аппендикса.
| 
| Поперечное и продольное изображение аппендикса у асимптоматичного пациента, девочки 10 лет с кистозным фиброзом. Аппендикс расширен до 9 мм, несжимаемый при компрессии, сохранена слоистость стенки, просвет аппендикса заполнен мукоидным материалом. |
Поэтому, несмотря на то, что максимальный наружный диаметр аппендикса является наиболее важным критерием в установлении ультразвукового диагноза острого аппендицита, все же ни один из критериев не может использоваться отдельно в постановке диагноза. Только совокупность критериев повышает точность диагностики.
Содержимое просвета аппендикса (аппендикс, заполненный жидкостью, отсутствие газа)
При остром воспалении аппендикса его просвет заполнен жидкостью и газ отсутсвует, в отличие от нормального аппедикса, содержащего газ. Механизм, объясняющий наличие интралюминальной жидкости и отсутствие газа в воспаленном аппендиксе, состоит в следующем: обструкция аппендикса, которая является наиболее частой причиной острого аппедицита, приводит к накоплению аппендикулярного секрета или гноя с резорбцией интралюминального газа.
| Продольный скан воспаленного аппендикса, заполненного гипоэхогенной жидкостью (обозначена звездочками), также содержится аппендиколит (стрелки) |
Однако в некоторых случаях воспаленный аппендикс может содержать газ, вырабатываемый газ-продуцирующими микроорганизмами. Аппендикс, заполненный газом может вызвать диагностические трудности и может быть ошибочно принят за петлю тонкого кишечника или периаппендикулярным абсцесс, содержащий газ.
| Воспаленный аппендикс на продольном (А) и поперечном (В) скане, просвет которого полностью заполнен газом, что делает его трудно различимым. Окружающая воспаленная жировая ткань послужила ключом к диагнозу. |
Несжимаемость аппендикса
Обнаруженный аппендикс должен быть проверен на сжимаемость. Для этого нужно применить компрессию датчиком на обнаруженный аппендикс и определить: уменьшается ли его переднезадний размер и его форма под воздействием компрессии или нет. Воспаленный аппедикс не поддается компресии, поэтому его размер и форма остаются прежними (трубчатая структура на продольном скане и круглая на поперечном).
Тогда как нормальный аппендикс поддается компрессии. В месте компрессии нормального аппендикса уменьшается его переднезадний размер, когда противоположные стенки аппендикса сближаются и могут даже соприкасаться (полная компрессия аппендикса). При этом изменяется форма аппендикса, как в продольном, так и в поперечном сечении (при компрессии нормальный аппендикс на поперечном скане приобретает овальную форму). И если ослабить компрессию датчиком, то нормальный аппендикс приобретет прежнюю форму.
Воспаленный аппедикс чаще всего находится в фиксированном положении, в отличие от нормального аппендикса, который часто смещается при проведении компрессии. Также не поддается компрессии и воспаленная эхогенная жировая ткань, окружающая воспаленный аппендикс.
| Поперечный скан воспаленного аппендикса, окруженного воспаленной жировой тканью. Без компрессии и под действием компрессии максимальный наружный диаметр оставался прежним и был равен 12 мм. |
| Воспаленный аппендикс не реагирует на компрессию, поэтому его размеры и форма не изменяются, как при компрессии, так и без нее. |
| Острый аппендицит. Несжимаемый, воспаленный аппендикс с наружным максимальным диаметром 12 см (обозначен стрелками) лежит рядом с нормальной тонкой кишкой, которая хорошо поддается компрессии |
Отсутствие перистальтики
Ультрасонография позволяет изучать перистальтику в реальном масштабе времени. Для подтвержения отсутсвия перистальтики необходимо определенное время, наблюдая за отростком. В воспаленном аппедиксе перистальтика отсутствует и это заметно выделяется на фоне хорошо перистальтирующих нормальных петель кишечника.
| Продольное изображение воспаленного аппендикса, расположенного ретроцекально, с аппендиколитом в области основания аппендикса. |
| Очень большой аппендиколит (2.2 см) в просвете воспаленного аппендикса. |
| Множественные апендиколиты в воспаленном аппендиксе. В просвете аппендикса определяются гиперэхогенные, овальной формы структуры с акустической тенью. |
Хотя иногда каловый камень может быть обнаружен в нормальном аппендиксе, который не вызывает обструкции просвета. Он может быть обнаружен случайно, при исследовании здоровых людей. Поэтому, при обнаружении калового камня в просвете аппендикса у пациентов с острой болью в животе, должны быть выявлены признаки воспаления аппендикса для постановки диагноза острого аппендицита.
Аппендиколит при остром аппендиците ассоциирован с высокой частотой перфорации (до 50%), особенно у детей, с формированием абсцесса. В связи с высоким риском перфорации при наличии аппендиколита, существует неоднозначное мнение по поводу профилактической аппендэктомии у асимптоматичных пациентов с обнаруженным аппендиколитом. Большинство придерживается мнения, что профилактическая аппендэктомия в таких случаях не оправдана, так как нормальный аппендикс со временем может вытолкнуть камень (или же инородное тело, остатки бария).
Но пациенту или родителям ребенка необходимо объяснить ситуацию, что при острых болях в животе нужно немедленно обратиться в больницу и сообщить врачу об обнаруженном ранее аппендиколите, который может стать причиной обструкции и развития острого аппендицита, так как эта информация значительно может помочь врачу в постановке быстрого и правильного диагноза.
Гиперваскуляризация стенки аппендикса
Цветная доплеровская ультрасонография успешно применяется при исследовании воспалительных состояний интестинального тракта. Активность воспаления пропорциональна количеству цветных сигналов, обнаруженных в стенке кишечника. Нормальный кишечник имеет тонкую стенку, поддается компрессии, смещается и видна перистальтическая активность. Поэтому, определение цветных доплеровских сигналов в нормальной стенке кишечника крайне сложно. Напротив, воспаленный аппендикс при компрессии не сжимается, остается в фиксированной позиции и в его утолщенной стенке будут визуализироваться цветные доплеровские сигналы.
Цветное доплеровское исследование проводится после завершения серошкального исследования с целью обнаружения кровотока в стенке аппендикса или его отсутствия. В нормальном аппендиксе отсутствует доплеровский сигнал, но очень редко могут встречаться единичные, едва заметные сигналы. При аппендиците характерна гиперваскуляризация (гиперемия) стенки аппендикса на цветной допплерографии, являющаяся чувствительным индикатором воспаления. Но, так как в стенке аппендикса присутствуют низкоскоростные потоки, то для их обнаружения нужно правильно применить доплеровские настройки, в противном случае кровоток не отобразится на дисплее, что приведет к ложноотрицательному результату.
Для обнаружения медленного кровотока необходимо использовать шкалу низкой скорости (частота повторения импульса 1000 - 1500 MHz) и низкий фильтр стенки (100 Hz). Для исследования кровотока в аппендикулярной стенке вначале повышают цветное усиление до цветного хаоса, после чего уменьшают цветное усиление до тех пор, когда этот цветной хаос будет удален из изображения аппендикса.
| Поперечный скан воспаленного аппендикса, окруженного воспалительной жировой тканью. Гиперваскуляризация стенки аппендикса. |
Если при цветной доплеровской ультрасонографии не обнаружено допплеровских сигналов, то нужно применить Power Doppler, который наиболее чувствителен в обнаружении медленных потоков. Но его недостатком является высокая чувствительность к любому движению (перистальтика кишечника, дыхательные движения пациента, движения датчика), что создает множество артефактов (артефакты движения), которые могут быть приняты за кровоток (flesh-artifact).
| Поперечный скан воспаленного аппендикса, окруженного воспалительной жировой тканью. Гиперваскуляризация стенки аппендикса при Power Doppler ультрасонографии. |
Перистальтика кишечника, пульсация подвздошной артерии (если аппендикс расположен рядом), глубокие дыхательные движения у неконтактных пациентов и сложности в поддерживании датчика в определенном месте длительное время создают помехи и неудобства для обнаружения повышенной васкуляризации стенки аппендикса при цветной доплеровской ультрасонографии.
Степень гиперемии стенки аппендикса при остром аппендиците может быть от незначительной до выраженной.
| Продольный скан воспаленного аппендикса, окруженного воспалительной жировой тканью. Выраженная гиперваскуляризация стенки аппендикса. |
Гперваскуляризация стенки аппендикса строго подтверждает воспаление, но также в воспаленном аппендиксе может отсутствовать кровоток (отсутствие допплеровских сигналов).
Отсутствие кровотока обычно наблюдается при выраженном воспалении аппендикса вследствие высокого интралюминального давления, ишемии и ишемического некроза. Однако почти всегда отмечается усиление васкуляризации в прилегающей воспаленной жировой ткани.
Цветное допплеровское исследование может повысить уверенность сонолога в установлении диагноза острого аппендицита.
Польза применения цветного допплера становится наиболее очевидной в сомнительных случаях, когда при обнаружении аппендикса возникают сложности в интерпрета