Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный
Клинические синдромы у пациентки
1. Бронхообструктивный
2. Бронхитический
3. Синдром дыхательной недостаточности
4. Интоксикационный
· Выделение основного синдрома
Ведущими синдромами у пациентки будут бронхитический и бронхообструктивный
· План обследования
1. ОАК
2. ОАМ
3. БХАК(Общий белок, Альбумин, Креатинин, Мочевина, глюкоза, Билирубин общ. и прямой, АЛТ, АСТ)
4. Кровь на микрореакцию
5. Коагулограмма
6. Анализ мокроты
7. 3-х кратный анализ мокроты на МБТ
8. ИФА и ПЦР на вирусные гепатиты и ВИЧ
9. Кал на я/г
10. ЭКГ
11. УЗИ ОБП
12. Р-графия ОГК
· Данные лабораторных и инструментальных методов
1. ОАК от 10.11.17: Hb-99 г/л, Эритроциты- 3,59Х1012, Лейкоциты- 13,6х109, Тромбоциты-669х109, лимфоциты- 12, 3%, нейтрофилы- 77,5%, СОЭ- 16 мм/ч
2. ОАМ: от 10.11.17: Количество-40 мл, плотность-1020, белок-отр, цвет-сол-желтый,прозрачность- прозрачная,плоский эпителий- 3-6 в поле зрения, лейкоциты- 5-6 в поле зрения, ph-5,0
3. Б/Х анализ крови от 10.11.17.: общий белок-78.1г/л, альбумин- 39.8г/л, мочевина- 12.2ммоль/л, креатинин- 105мкмоль/л, глюкоза-5.6 ммоль/л, АЛАТ-17ед/л, Асат-18ед/л, общий биллирубин- 8.7 мкмоль/л, Холестерин- 5.6 ммоль/л
4. Коагулограмма от от 10.11.17: ПВ- 15, МНО-1,1, АЧТВ-37, Фибриноген- 3,0
5. Микрореакция № 11035 от 13.11.17- отрицательный
6. Кал на я/г № 4167 от 13.11.17- отрицательный
7. Анализ мокроты на чувств к антибиотикам № 6392 от 13/11.17: выделен pseudomonas aeruginosa 2*10^5. Чувствителен: тобрамицин, гентамицин, амикацин, цефтазидим, цефепим, ципрофлоксацин.
8. Анализ мокроты от от 13.11.17-цвет желтый, характер гнойно-слизистый, примеси гноя, консистенция вязкая. Лейкоциты в большом количестве, эритроциты 9-11.
9. 3х кратный анализ мокроты на БК от 12-13-13//11/2017 № 4472: отр.
10. ЭКГ от 10.11.17- ритм синусовый, правильный. Нормальная ЭОС.ЧСС-67 в мин.
11. Рентгенограмма ОГК от 10.11.17- признаки ХОБЛ.
· Обоснование клинического диагноза
Основной: ХОБЛ тип С, обострение. Бронхоэктазы. ДН 1-2 ст
Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2, риск 2, ФК 0.
· Дифференциальный диагноз
· Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА.
| Признаки | ХОБЛ | БА | |
| 1. Аллергия | Не характерна | Характерна | |
| 2. Кашель | Постоянный, разной интенсивности | Приступообразный | |
| 3. Одышка | Постоянная, без резких колебаний выраженности | Приступы экспираторной одышки | |
| 4. Суточные изменения ОФВ1 | Менее 10% от должного | Более 15% от должного | |
| 5. Бронхиальная обструкция | Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких | Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет | |
| 6. Эозинофилия крови и мокроты | Может быть, но не связана с основной патологией | Характерна | |
· Лечение
Режим 2, стол 15
Цефтазидим 1,0г – 2р.в д. в/м после пробы
Эуфиллин 2,4%-5,0 + преднизолон 30мг + физ. р-р 200,0 в/в кап
Амбро 2,0 в/м 2р в д.
Ингаляция через небулайзер с беродуалом 25 кап +20 кап физ.р-р 2 р. в д.
ДНЕВНИКИ
13.11.17 9:00
Пациентка жалуется на одышку, боль в грудной клетке, кашель с большим количеством мокроты зеленого цвета в особенно в утренние часы, бессонницу.
Объективно:состояние средней степени тяжести за счет бронхообструктивного и бронхитического синдромов. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание через нос свободное, аускультативно жесткое дыхание, влажные хрипы в нижних отделах. Температура тела 36,6⁰с, ЧДД 22 в минуту. Перкуторно-легочной звук с коробочным оттенком. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 120/70, пульс 68 уд/мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области – безболезненное. Суставы, лимфоузлы безболезненны, отечности нет. Отправления в норме.
14.11.17 9:00
Пациентка отмечает улучшение на фоне проводимой терапии. Сохраняются жалобы на кашель с большим количеством мокроты зеленого цвета в особенно в утренние часы, бессонницу
Объективно:состояние средней степени тяжести за счет бронхообструктивного и бронхитического синдромов. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание через нос свободное, аускультативно жесткое дыхание, влажные хрипы в нижних отделах. Температура тела 36,2⁰с, ЧДД 20 в минуту. Перкуторно-легочной звук с коробочным оттенком. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 130/80, пульс 75 уд/мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки не пальпируются.
Поколачивание по поясничной области – безболезненное. Суставы, лимфоузлы безболезненны, отечности нет. Отправления в норме.
15.11.17 9:00
Пациентка отмечает улучшение на фоне проводимой терапии. Сохраняются жалобы на кашель с большим количеством мокроты зеленого цвета в особенно в утренние часы, бессонницу
Объективно:состояние средней степени тяжести за счет бронхообструктивного и бронхитического синдромов. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание через нос свободное, аускультативно жесткое дыхание, влажные хрипы в нижних отделах. Температура тела 36,0⁰с, ЧДД 18 в минуту. Перкуторно-легочной звук с коробочным оттенком. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 135/80, пульс 66 уд/мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области – безболезненное. Суставы, лимфоузлы безболезненны, отечности нет. Отправления в норме.
16.11.17 9:00
Пациентка отмечает улучшение на фоне проводимой терапии. Сохраняются жалобы на кашель с большим количеством мокроты зеленого цвета в особенно в утренние часы, бессонницу
Объективно:состояние средней степени тяжести за счет бронхообструктивного и бронхитического синдромов. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание через нос свободное, аускультативно жесткое дыхание, влажные хрипы в нижних отделах. Температура тела 36,2⁰с, ЧДД 17 в минуту. Перкуторно-легочной звук с коробочным оттенком. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. АД 130/80, пульс 68 уд/мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области – безболезненное. Суставы, лимфоузлы безболезненны, отечности нет. Отправления в норме.
ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении жизни благоприятный.
Прогноз для полного выздоровления -неблагоприятный - заболевание хроническое.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Больному рекомендовано вакцинопрофилактика в период ремиссии, для устранения фактора провоцирующее болезнь. Остерегаться охлаждения. Постоянно использовать беродуал для ингаляции через небулайзер.
Повторный осмотр у пульмонолога по месту жительства через 7 дней.