1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Биохимический анализ крови: на гомоцистеин, липидный состав.
4) Рентгенография органов грудной клетки.
5) ЭКГ.
6) Эхо-кардиография.
7) Суточное мониторирование АД.
8) Консультация узких специалистов: кардиолога, окулиста.
Результаты исследования
1. Общий анализ крови 16.11.04:
Гемоглобин – 135 г./л
Лейкоциты – 10*10 /л
СОЭ – 10 мм/ч
2. Общий анализ крови 16.11.04:
Гемоглобин – 130 г./л
3. Анализ мочи по Нечипоренко 16.11.04:
Активные лейкоциты – нет.
Неактивные лейкоциты – 5,75*10 /л
Эритроциты – нет.
Цилиндры – нет.
4. Анализ на биохимическое содержание электролитов в сыворотке или плазме крови 16.11.04:
Na+ – 137 ммоль/л
К+ – 4,6 ммоль/л
5. Анализ на мочевину 16.11.04
Мочевина – 6,2 мкмоль/л
6. Биохимический анализ крови 16.11.04
Общий билирубин – 10,88 мкмоль/л
АЛТ – 0,30 мкмоль/л
АСТ – 0,20 мкмоль/л
К+ сыворотки – 4,0 ммоль/л
Na+ сыворотки – 137 ммоль/л
Креатинин – 0,057 ммоль/л
Тимоловая проба – 1,5 Ед.
Общий холестерин – 8,3 ммоль/л
В-липопротеиды – 4,8 г/л
ПТИ – 94%
Фибриноген – 3,0 г/л
7. ЭКГ 16.11.04
Заключение: отклонение электрической оси сердца влево. Мерцание предсердий, тахикардия, параксизмальная аритмия, утолщение миокарда левого желудочка, рубцовое изменение переднебоковой стенки миокарда.
Клинический диагноз
Клинический диагноз полностью совпадает с предварительным и подтверждается данными дополнительных методов обследования (ЭКГ, биохимические исследования).
Клинический диагноз: ИБС, ПИКС (2000 г.), стенокардия напряжения, ФК III, НК I, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий.
План ведения больного
1 Свободный режим.
2 Диета №10.
3 Медикаментозное лечение.
Медикаментозная терапия:
1) Антиангинальные препараты – это группы препаратов различного механизма действия, влияющих на синдром стенокардии посредством изменения гемодинамических условий работы сердца или улучшения коронарного кровотока (уменьшают объем левого желудочка, снижают АД, уменьшают выброс, снижают диастолическое давление в левом желудочке, увеличивают кровоток в коллатералях, что приводит к улучшению перфузии в ишемизированной зоне, вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм на периферии). К таким препаратам относятся: нитросорбид, сустак – форте, тринитролонг.
Rp: Nitrosorbidi 0,01
D.t.d. №50 in tab.
S: По одной таблетке 4 раза в день за полчаса до еды.
Rp: Sustac – forte 6,4
D.t.d. №20 in tab.
S: принимать по одной таблетке 2 раза в день.
2) В-адреноблокаторы (приемущественно В1 – блокаторы). Сочетание препаратов этой группы и нитратов может нейтрализовать действие на ЧСС. В-блокаторы целесообразно применять данному больному, т. к. они снижают ЧСС, оказывают противоаритмическое действие. К таким препаратам относятся: атенолол, пропранолол, трасикор.
Rp: Propranololi 0,08
D.t.d. №10 in tab.
S: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp: Trasicor 0,08
D.t.d. №30 in tab.
S: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
3) Антагонисты кальция – оказывают противоаритмическое, антиангинальное действие – это кардиземин, верапамил, адалат.
Rp: Verapamili 0,04
D.t.d. №50 in tab.
S: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
4) Препараты улучшающие метаболизм миокарда – рибоксин, цитохром С. Препараты снижающие холистерин и липопротеиды крови – клофибрат, цетамифен.
Rp: Riboxini 0,2
D.t.d. №50 in tab.
S: Принимать по 1 таблетке 3 раза вдень.
Rp: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml
D.t.d. №10 in amp.
S: Вводить в/м по 4 мл 2 раза вдень.
5) Препараты снижающие холестерин и ЛПОНП, ЛПНП (клофибрат, цетамифен). Цетамифен – связывает часть коэнзима А, образуя фенилэтилкоэнзим А, и выступая, таким образом, в роли «ложного метаболита», препятствует образованию оксиметилглюктарил-коэнзима А и дальнейшему ходу образования эндогенного холестерина.
Rp: Cetamipheni 0,25
D.t.d. №20 in tab.
S: Принимать по 2 таблетки 3 раза в день.
Дневник ведения больной
17.11.04
Жалобы: на боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и иррадиирующие в левое плечо, купируются нитросорбитом через 10 мин, возникают после физической нагрузки (подъем на 2 этаж) или после психоэмоционального перенапаряжения. Физическая нагрузка сопровождается смешанной одышкой. В ночное время боли сопровождаются потливостью и головокружением. Так же жалобы на головную боль в висках колящего характера и тяжесть в затылке. Постоянную общую слабость и недомогание. Объективно: сознание больной ясное, положение в постели активное. Кожные покровы сухие розовые, высыпаний нет. Переферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставной аппарат без патологий, перломов и видимых деформаций нет. При пальпации обнаружена болезненость коленных суставов. Отеков нет. Температура тела 36,8. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, обе половины груди участвуют в акте дыхания, ритмичное, средней глубины. ЧДД 17 в мин. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка не изменена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы в н/о Серодечнососудистая система: при осмотре области сердца и сосудов патологической пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии слева от грудины, умеренной силы, средней резистентности. Перкуторно: правая граница относительной тупости по правому краю грудины в IV м.р., левая граница относительной тупости на уровне левой среднеключичной линии в V м.р., верхняя- в III м.р. слева. Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС 62 уд/мин, пульс 62 уд/мин, дефицита пульса нет. На фоне приема препарата АД 140/70 мм рт ст Пищеварительная система: язык влажный чистый, видимые слизистые бледно-розового цвета. Живот при осмотре без патологий, при пальпации ненапряжен, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная, размеры по Курлову: 10x9x8 см, селезенка 6х7 см Стул регулярный, 2 раза в сутки. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4–5 раз в сутки/
19.11.04
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боль за грудиной, иррадиирующую в левую лопатку, головную боль слабость и недомогание. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отеков нет. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 18 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечнососудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 140/70 Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4–5 раз в сутки
22.11.04
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на давящую боль за грудиной, головокружение, слабость, ломящую боль в коленных суставах. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отечность коленных суставов. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 20 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечнососудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 180/90, Ps 60 уд/мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5 раз в сутки
Список использованной литературы
1. Машковский М.Д. «Лекарственные средства» часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 2002 год.
2. Кукес В.Г. «Пропедевтика внутренних болезней». Москва, «Медицина», 1982 г.
3. Фёдорова П.В. журнал «Здоровье», март 1998 г.
4. Воробьёв А.И., Гребнев А.А. «Пропедевтика внутренних болезней». Москва, «Медицина», 1982 г.
5. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.