Информационная часть
Определение понятий.
Остеомиелит (osteomyelitis, греч. osteon кость + myelos костный мозг + -itis) — в переводе с греческого означает инфекционное воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу. Этот термин ввел в литературу в 1831 году Рейно для обозначения воспалительного осложнения перелома костей.
Классификация остеомиелита (развернутая рабочая классификация остеомиелита с учетом ее этиологии, стадийности, фазности, локализации патологического процесса и клинического течения.):
1. Этиология
Неспецифический остеомиелит, вызываемый неспецифическими гноеродными микроорганизмами:
Монокультура, гнойная флора, чаще грамм(+) аэробы- стафилококки (60-80%), стрептококки (5-30%), пневмококки (10-15%), реже энтеробактерии грамм (-) аэробов, в частности вульгарного протея, синегнойной палочки, кишечной палочки и клебсиеллы;
анаэробная флора (клостридиальная, неклостридиальная); в редких случаях грибки.
Смешанная, или ассоциированная, культура микробов (в 10-15% случаев):
Двойная ассоциация
Тройная ассоциация
Специфический остеомиелит, вызываемый специфической микрофлорой (туберкулезная палочка, бледная спирохета, палочка брюшного тифа, возбудители бруцеллеза, паразитарная флора, актиномицеты,мадурская флора, эхинококк и др.) обладает специфическими для каждого из этих заболеваний морфологическими признаками, развивается по первично-хроническому типу.
2.Клинические формы – (в зависимости от путей проникновения возбудителей инфекции в кость и от механизма возникновения):
Гематогенный (эндогенный) обусловлен внутренней микрофлорой.
Острый гематогенный остеомиелит встречается главным образом в детском возрасте, причем около 30% детей заболевают в возрасте до 1 года. - в результате заноса по кровеносному руслу возбудителей гнойной инфекции из отдаленного очага (фурункул, карбункул, панариций, гнойный синусит, кариозные зубы, тонзиллит, отит, флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и раны.) Чаще встречается у детей и подростков мужского пола с локализацией обычно в бедренной и б/б костях. У взрослых острый гематогенный остеомиелит является рецидивом заболевания, перенесенного в детском возрасте.
Различают две формы острого гематогенного остеомиелита:
1 ) Генерализованная или тяжелая форма:
- Септикотоксический (молниеносная форма) с резко выраженной септической интоксикацией с первых часов заболевания.и часто летальным исходом в течение нескольких суток. Патологические изменения в костях и мягких тканях еще не успевают развиться. Встречается очень редко.
- Септикопиемический (тяжелая форма) с очень тяжелым течением, нередко приводящая к летальному исходу. В очень короткие сроки от начала заболевания появляются несколько гнойно-деструктивных очагов одновременно в нескольких костях.
2) Местная (очаговая)или легкая форма - обычно выявляется один гнойно- деструктивный очаг в кости. Протекает клинически легче. Местные воспалительные изменения преобладают над общими симптомами,встречается чаще.
Негематогенный (экзогенный) вызывается внешней микрофлорой, которая проникает в кость из окружающей среды через рану
Посттравматический остеомиелит:
Развививается после открытого перелома кости и ее инфицирования
Огнестрельный:
следствие огнестрельных ранений с повреждением кости
Послеоперационный (включая спицевой)
при оперативном лечении закрытых переломов, других операциях на костях и чаще связан с нарушением правил асептики
Контактный
за счет непосредственного перехода гнойного воспаления на кость с окружающих органов и тканей
Пострадиационный
связанный с длительным воздействием ионизирующего излучения.
Атипичные, первично-хронические формы (редкие формы гематогенного остеомиелита): развиваются в основном в результате воздействия слабо вирулентной стафилококковой микрофлоры. Характеризуются вялотекущим воспалительным поражением костей с преобладанием склеротических процессов, что приводит к сужению или полному закрытию костномозгового канала, веретенообразному утолщению диафиза кости, меньшей выраженности некроза кости и редкому образованию секвестров.
Абсцесс Броди (вялотекущий внутрикостный процесс) локализуется чаще всего в губчатом веществе проксимального отдела большеберцовой кости, где образуется полость, заполненная гнойной, серозной или кровянистой жидкостью.
Альбуминозный (остеомиелит Оллье) - в остеомиелитическом очаге нагноения не происходит, а вместо гноя скапливается серозная, богатая белками жидкость.
Склерозирующий (остеомиелит Гарре) - резко выраженный склероз пораженной кости вплоть до полного закрытия костномозгового канала.
Антибиотический (возникающий у ослабленных больных в процессе длительного лечения массивными дозами антибиотиков)
Послетифозный (часто развивается после тифа – брюшного, сыпного, паратифа, но может образоваться и после гриппа, скарлатины)
Фиброзный (замещение костного мозга фиброзной тканью, а затем и костной тканью)
Опухолевидный (редкая форма, симулирующая новообразование кости)
3.Стадии и фазы По клиническому течению остеомиелит может быть острым и хроническим
1) Острая стадия
Интрамедуллярная фаза
Экстрамедуллярная фаза
2) Подострая стадия
Фаза выздоровления
Фаза продолжающегося процесса
3) Хроническая стадия
Фаза обострения
Фаза ремиссии
Фаза выздоровления
4. Локализация процесса и морфологические формы
Остеомиелит трубчатых костей
Остеомиелит плоских костей
Морфологические формы
Диффузная
Очаговая
Диффузноочаговая
5. Осложнения
Местные
Патологический перелом
Патологический вывих
Ложный сустав
Другие местные осложнения - гнойный артрит, анкилоз, контрактура сустава
Общие - амилоидоз почек, дистрофические изменения внутренних органов, сепсис с метастазированием инфекции в другие органы и ткани, переход в хроническую форму.
Наиболее часто, в мирное время, гнойные осложнения наблюдаются при дорожно-транспортных происшествиях. В военное время на первое место выходят огнестрельные остеомиелиты.
ПАТОГЕНЕЗ
Среди патогенетических факторов гематогенного остеомиелита выделяют
- особенности строения и кровоснабжения костей,
- феномен сенсибилизации (повышения чувствительности) организма скрытой бактериальной микрофлорой,
- иммунную недостаточность,
Развитию негематогенного остеомиелита способствуют травма, повышение чувствительности костной ткани к инфекции, снижение общей устойчивости макроорганизма и др.
ПАТАНАТОМИЯ
В начальной стадии острого гематогенного остеомиелита развиваются диффузный отек костного мозга и серозное воспаление, которое в дальнейшем сменяется его гнойной инфильтрацией.
Схема формирования гнойного свища при переходе острого гематогенного остеомиелита большеберцовой кости в хронический: а — абсцесс костного мозга; б — поднадкостничный абсцесс; в — межмышечная флегмона; г, д — этапы самостоятельного прорыва гноя с образованием свища.
Процесс, имеющий характер флегмоны, распространяется вдоль кости и по направлению к надкостнице (периостит). Повышение внутрикостного давления усугубляет нарушения кровообращения кости, в результате чего происходят некроз и аутолиз костных перекладин, кортикального слоя кости, стенок каналов остеонов. Резорбция кости сопровождается появлением в ней мелких дефектов, заполненных гноем, которые сливаются в более крупные фокусы, содержащие секвестры. Тромбофлебит и тромбартериит мелких сосудов кости полностью лишают питания пораженный ее участок, в результате чего зона некроза кости увеличивается. Надкостница вначале утолщается, а затем отслаивается гноем, который проникает из костномозгового канала по костным каналам (поднадкостничный абсцесс). Если поднадкостничная флегмона кости своевременно не вскрыта, то гной прорывается в параоссальное пространство (параоссальная или межмышечная флегмона), переходит на подкожную клетчатку и самопроизвольно вскрывается наружу с образованием свища. Омертвевшие участки кости, находящиеся в полости гнойника, подвергаются отторжению (секвестрации).
Рис.1. Схематическое изображение вариантов расположения секвестров при остеомиелите: а — внутри костной полости; б — частично вне полости (перфорирующий секвестр); в — вне полости.
Секвестры могут быть первичными, образовавшимися в результате некроза травматического повреждения (оскольчатые, огнестрельные переломы), в отличие от вторичных – возникающих вследствие остеомиелита. При ограниченном процессе вблизи компактного вещества кости образуются кортикальные секвестры. Они могут находиться поднадкостнично, проникать в мягкие ткани или выходить через свищевой ход наружу. Секвестры, отторгающиеся со стороны эндоста, называют центральными, или внутриполостными. Отторжение их происходит в просвет костномозгового канала. При некрозе всей толщи кости, но на ограниченном участке, образуются так называемые проникающие (перфорирующие) секвестры — один конец такого секвестра находится в костномозговом канале, а другой — в мягких тканях. В редких случаях при поражении кости по окружности может сформироваться тотальный секвестр. Происходящие одновременно процессы пролиферации кости приводят к развитию периостальных наслоений, иногда с окостенением (оссификацией). Так образуется секвестральная коробка, окружающая секвестр. Секвестры препятствуют заживлению очага остеомиелита и поддерживают воспаление, т.к. сохраняющаяся в них инфекция, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра, подавляет активность тканевых ферментов.
Описанные изменения в кости проявляются в разные сроки развития воспаления: периостит развивается через 1,5-3 недели, секвестры – через 1-2месяца. Первичные рентгенологические признаки острого остеомиелита появляются с развитием периостальной реакции (в среднем через 2 недели).
Хронический остеомиелит развивается в результате продолжающегося воспалительного процесса в кости. При хроническом процессе в кости образуются четко отграниченные гнойники, содержащие омертвевшие участки. Обострения хронического остеомиелита приводят к сложному поражению кости и ее деформации.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заболевание в типичных случаях начинается остро, на фоне кажущегося благополучия. Наиболее распространенной формой является острый гематогенный остеомиелит, при котором чаще поражаются длинные (рис.2) трубчатые кости (бедренная, большеберцовая и плечевая кости), реже – плоские (кости таза и верхней челюсти) и короткие кости (кости стопы). Особенностью клиники остеомиелита является то, что при поражении различных костей проявления болезни носят однотипный характер. Развитие заболевания сопровождается высокой температурой тела, выраженным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево, повышением СОЭ, анемией, интоксикацией. Местные изменения характеризуются отеком тканей, сильной локальной болью. Основной жалобой пациентов являются боли, которые при остеомиелите носят постоянный, «грызущий» характер, усиливаются ночью.
Как правило, от болей больные не спят по ночам. Боли мало усиливаются при ходьбе - для костных болей как раз характерна максимальная интенсивность в покое. В связи с наличием гнойных свищей больные постоянно носят повязки; если свищ временно закрывается, то наступает ухудшение: боли в конечности усиливаются, повышается температура тела, конечность «горит», кожа в зоне костного очага лоснится.
Наоборот, открытие свища сопровождается стиханием болей и воспалительной реакции, особенно при отхождениии костных секвестров.
Длительно текущий хронический остеомиелит неизбежно сопровождается нарушениями общего состояния пациентов. Хроническая гнойная интоксикация влияет на работу внутренних органов (сердца, легких, печени и почек), функция которых нарушается. Больные худеют, кожа их становится землисто-бледной, пропадает сон и аппетит, появляется неврастения, мигрени. 
Рис.2.
При локализации воспалительного процесса в эпифизе кости (чаще у детей до 2—3 лет) возможно его распространение на сустав и параартикулярные ткани. Возникают типичные признаки гнойного артрита. В суставе появляется вначале серозный, а затем гнойный экссудат. Ребенок щадит конечность, отмечается вынужденное ее положение (псевдопарез). При осмотре выявляют отек над зоной поражения, деформацию близлежащего сустава, местное повышение температуры; гиперемия кожи может появляться спустя значительное время от начала заболевания. Пальпация и пассивные движения пораженной конечности вызывают резкую болезненность.
При местной форме заболевания преобладают симптомы, обусловленные воспалительным процессом в кости и мягких тканях; общее состояние может быть средней тяжести или даже удовлетворительным.
ДИАГНОЗ основывается на данных анамнеза, свидетельствующих о перенесенном остром остеомиелите, наличие гнойного свища и рецидивирующее течение заболевания.
Тщательно собранный анамнез и типичная клиническая картина позволяют в большинстве случаев заподозрить острый гематогенный остеомиелит. Важную роль в диагностике играют рентгенография, фистулография, томография, сцинтиграфия. Рентгеновское исследование костей дает признаки остеомиелита не сразу, а на 2-3-й неделе заболевания. Отсутствие патологических изменений на рентгеновском снимке, сделанном в первую неделю болезни, не исключает остеомиелит!
Наиболее достоверным и ранним рентгенологическим симптомом служит периостит — линейная тень рядом с кортикальным слоем пораженной кости. Несколько позднее могут быть выявлены очаги деструкции костной ткани. На рентгенограммах вокруг деструктивных очагов на фоне остеопороза обнаруживается картина диффузного и распространенного остеосклероза. Распространенный остеосклероз характеризует переход процесса в хронический. Характерными признаками хронического остеомиелита являются утолщение и деформация кости с одной или несколькими полостями, в которых могут быть видны секвестры, заключенные в мощную секвестральную коробку.
Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита проводят чаще с острым ревматизмом, флегмоной мягких тканей или острым глубоким лимфаденитом, переломом кости у детей, реже со специфическими поражениями костей.
При остром ревматизме процесс с самого начала локализуется в суставе, тогда как при остеомиелите он носит вначале нелокализованный характер и лишь в более поздние сроки могут присоединяться явления артрита. Кроме того, для ревматизма более характерны явления полиартрита, причем чаще поражаются мелкие суставы. При ревматизме выпот в суставе никогда не бывает гнойным, на рентгенограмме отсутствуют деструктивные изменения в костях.
Флегмона мягких тканей и глубокий гнойный лимфаденит имеют клинические проявления, сходные с гематогенным остеомиелитом, осложненным флегмоной. Однако динамическая оценка анамнестических данных, а также применение дополнительных методов исследования позволяют в большинстве случаев дифференцировать эти заболевания.
Перелом кости у детей младшего возраста может иметь сходную картину с началом острого гематогенного остеомиелита, так как в первые дни он может сопровождаться нарушением общего состояния, повышением температуры тела, болезненностью при пальпации, припухлостью и ограничением движений в поврежденной конечности. Однако общее состояние при переломе быстро нормализуется, а появление рентгенологических симптомов остеомиелита, позволяет поставить правильный диагноз.
Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелит с костно-суставным туберкулезом, особенно при эпифизарной локализации последнего. Однако у грудных детей туберкулез костей встречается редко, а бактериологическое исследование суставного пунктата и другие специфические пробы позволяют уточнить диагноз.
Хронический (вторичный) остеомиелит следует дифференцировать с саркомой Юинга, посттравматическим периоститом, реже со специфическим остеомиелитом, внутрикостной гемангиомой, лимфогранулематозом, остеохондропатией и рядом других заболеваний. Окончательный диагноз ставят обычно на основании клинико-рентгенологических и морфологических данных.
При посттравматическом периостите в анамнезе имеются указания на перенесенную травму, отсутствуют ремиссии и рецидивы заболевания, свищи, а также рентгенологические признаки остеомиелита.
При сифилитическом остеомиелите наблюдается некроз кости и надкостницы, что проявляется на рентгенограммах очагами просветления со слоистым периоститом в виде луковицы (гумма). Гуммы могут быть одиночными или множественными и располагаться центрально в кости или поднадкостнично. В отличие от склерозирующего остеомиелита, сопровождающегося муфтообразным утолщением, сифилитический гиперостоз характеризуется множественностью поражения.
Туберкулез костей начинается подостро без выраженной общей и температурной реакции, рано наступает атрофия мягких тканей конечности. Образовавшиеся свищи покрыты вялыми грануляциями, гной жидкий с наличием казеозных масс. Важное значение в дифференциальной диагностике имеют реакции Пирке и Манту, а также биопсия кости.
Для актиномикоза кости характерно подострое течение с поздним образованием гнойных язв, которые часто принимаются за остеомиелитические свищи. Диагноз актиномикоза устанавливают при обнаружении в гное друз актиномицет, а также с помощью
серологических реакций.
Для окончательного диагноза требуется выделение возбудителя.
Существенную помощь в определении этиологии гнойного процесса и выборе антибактериального препарата оказывает экспрессбактериоскопия мазков, окрашенных по Граму (время исследования 15—20 мин), а также полное микробиологическое исследование с выделением чистой культуры и определением ее чувствительности к антибиотикам (время исследования 2—4 дня), которые целесообразно проводить в динамике каждые 5—7 дней.
Хроническая форма длительно текущего остеомиелита обусловлена, как правило, грамотрицательной микрофлорой.
ЛЕЧЕНИЕ
Главная задача лечения больных остеомиелитом заключается, во-первых, в ликвидации гнойно-некротического процесса, во-вторых, в восстановлении целостности кости.
При подозрении на острый гематогенный остеомиелит показана срочная госпитализация. Общие принципы лечения острого гематогенного остеомиелита такие же, как при других гнойно-септических заболеваниях:
1) воздействие на очаг: покой, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой; применяют различные варианты (рис.3) декомпрессивной перфорации кости в 2—3 участках с целью вскрытия и дренирования костномозгового канала. Устранение повышенного внутрикостного давления предотвращает дальнейший некроз кости, способствует прекращению болей и улучшению общего состояния больного. Внутрикостные промывания через перфоративные отверстия различными растворами (например, изотоническим раствором хлорида натрия с протеолитическими ферментами и антибиотиками) обеспечивают более быстрое и полное удаление гноя и других продуктов распада из кости, что создает условия для ускорения восстановительных процессов и уменьшает интоксикацию.
2) на возбудителя болезни - рациональная системная антибиотикотерапия антибиотиками широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры антибиотиков, хорошо проникающих в костную ткань. С целью создания высокой концентрации антибиотиков используется внутрикостное, эндолимфатическое, внутриартериальное их введение. Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может составить 1—2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2—3 и более курсов антибиотикотерапии без перерыва.
3) повышение общей сопротивляемости организма. Мощная дезинтоксикация — с первых дней заболевания (переливание плазмы и дезинтоксикационных кровезаменителей); Используют гемотрансфузии и внутривенные инфузии различных сред и растворов (растворы нативной плазмы, 10% раствор альбумина, гемодез и др.). Применение этих средств позволяет связать и нейтрализовать токсины, восполнить объем циркулирующей крови и улучшить периферическое кровообращение. Введение полиглюкина, реополиглюкина, 10% раствора глюкозы с инсулином, кокарбоксилазы, АТФ, 2,4% раствора эуфиллина улучшает метаболизм миокарда и сердечную деятельность, оказывает благоприятное действие на легочный кровоток и др. При явлениях гиперкоагуляции назначают гепарин (200—300 ЕД на 1 кг массы тела в сутки). Коррекцию иммунной системы и общее лечение после операции проводится по общепринятым принципам лечения больных с проявлениями общей инфекции. 
Рис.3.
При тяжелых формах острого гематогенного остеомиелита с целью воздействия на возбудителя инфекции и повышения реактивности организма используют метод ультрафиолетового облучения крови. При развитии септического состояния применяют методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбцию, лимфосорбцию. Проводятся также ГБО - гипербарическая оксигенация, физиотерапия (УВЧ, УФО, электрофорез).
При хроническом остеомиелите ликвидировать гнойный очаг в кости можно только с помощью радикального оперативного вмешательства. Удаляют все гнойные грануляции и секвестры, некротизированную кость в пределах здоровых тканей. Костную полость с гемостатической целью промывают горячим физиологическим раствором, санируют антисептиками, обрабатывают ультразвуком или расфокусированным лучом лазера, подвергают воздействию УФ-излучения. Для восстановления анатомической целости кости после радикальной секвестрэктомии применяются различные способы пломбировки и пластики костных полостей с помощью аутогенных, аллогенных. ксеногенных тканей и эндопротезов. Наиболее физиологична пластика костной полости мышечным лоскутом на ножке (Рис.4).
Рис.4
Этот метод получил большое распространение. Однако существуют анатомические области, где мышечная пластика технически неосуществима даже при использовании длинных лоскутов.
При хроническом посттравматическом остеомиелите, осложненном ложным суставом или переломом, производят секвестрэктомию с экономной резекцией пораженного участка кости и последующим наложением дистракционно-компрессионного аппарата.
Хирургическая тактика при укорочении и дефекте кости, возникших после секвестрэктомии, зависит от многих факторов. Применяется компрессионный аппаратный остеосинтез, обеспечивающий закрытие свищей и сращение отломков. При дефектах более 3 см используют билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез с перемещением промежуточного фрагмента (Рис.5).
Рис.5
Наиболее частыми осложнениями при оперативном лечении являются кровотечение из костной полости, нагноение раны, некроз мышечного лоскута, использованного для пластики костной полости, некроз кожного лоскута и др. В послеоперационном периоде применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, ферментные препараты.
Лечение атипических форм остеомиелита проводится по тем же принципам, что и лечение хронического (вторичного) остеомиелита.
Возможные осложнения остеомиелита
Осложнения остеомиелита могут быть местного и общего характера.
К местным осложнениям относятся:
• абсцесс и флегмона мягких тканей – скопление гноя и гнойное пропитывание окружающих пораженную кость мягких тканей;
• гнойный артрит – гнойное воспаление сустава, расположенного рядом с остеомиелитическим очагом;
• самопроизвольные переломы – возникают при малейшей нагрузке из-за потери костной тканью прочности;
• ложный сустав на месте перелома
• контрактуры – нарушение подвижности вследствие образования рубцов в мышцах, окружающих гнойный очаг;
• анкилозы – потеря подвижности в пораженных гнойным артритом суставах;
• развитие злокачественных опухолей.
К осложнениям общего характера относят:
• сепсис – заражение крови;
• вторичную анемию – малокровие, развивается из-за угнетения кроветворения на фоне хронического воспаления;
• амилоидоз – аутоиммунное заболевание, поражающее в первую очередь почки, трудно поддается лечению.
Прогноз острого гематогенного остеомиелита определяется в значительной степени формой заболевания, возрастом больного, преморбидным фоном, а также своевременностью диагностики и терапии. При благоприятном течении болезни, адекватном лечении, раннем применении антибиотиков и высокой сопротивляемости макроорганизма развития абсцесса может и не быть, воспаление прекращается до образования участков омертвения. У детей все следы перенесенного воспаления могут исчезать.
Выздоровление при хроническом остеомиелите зависит от возраста больного, тяжести поражения, своевременности лечения, радикальности оперативного лечения. Менее благоприятный прогноз у больных с застарелыми формами хронического остеомиелита, что обусловлено выраженной дистрофией костной ткани, ограниченными ресурсами пластических тканей в непосредственной близости от очага и трофическими изменениями мягких тканей.
Профилактика осложнений остеомиелита
Частота развития осложнений и вероятность перехода остеомиелита в хроническую стадию напрямую зависит от времени обращения к врачу. Вот почему так важно обратиться к специалисту при первых признаках заболевания. Не следует заниматься самолечением: при наличии гнойного очага в кости или мягких тканях необходимо дать отток гною (выполнить операцию). До тех пор, пока это не будет выполнено, даже применение современных антибиотиков будет неэффективно.
Как говорил Артур Шопенгауэр: «Здоровье до того перевешивает все остальные блага жизни, что поистине здоровый нищий счастливее больного короля». Поэтому заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.
Врач-хирург Тевс Д.С.
Вопросы для самоконтроля
- В каком возрасте чаще развивается острый гематогенный остеомиелит?
- Какие кости чаще поражаются при гематогенном остеомиелите?
- Характерным признаком каких видов остеомиелита является секвестрация кости?
- Отличительные признаки абсцесса Броди
- Отличительные признаки остеомиелита Гарре
- Когда появляютя рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита?
- Каковы основные признаки хронического гематогенного остеомиелита?
- Патологические изменения, наблюдаемые при остром гематогенном остеомиелите
- Какие микроорганизмы могут стать этиологическим фактором возникновения остеомиелита?
- Какие местные клинические проявления свидетельствуют о запущенных случаях острого гематогенного остеомиелита?
- Какие хирургические приемы наиболее целесообразны при лечении больного острым гематогенным остеомиелитом?
- Каков наиболее рациональный объем операции при хроническом остеомиелите?
- Какие методы наиболее эффективны при санации костной полости после радикальной секвестрэктомии?
- Какие местные и общие осложнения бывают при остеомиелите?
Ситуационные задачи
Задача 1. В клинику доставлен мальчик 7 лет, состояние тяжелое, температура тела 39 град.С. Жалобы на сильную боль в правом плече. Заболел остро 2 дня назад. При осмотре: бледность кожного покрова, дыхание учащено, АД 80/40, пульс 140 ударов в минуту, ритмичный. Правое плечо отечное, при пальпации резкая болезненность в верхней трети плеча, при легком покалывании по локтю - сильная боль в средней части плеча. Из анамнеза известно, что 3 недели назад у мальчика была ангина. Какой диагноз Вы поставите больному? Какое назначите лечение? Ответ: 1. Острый гематогенный остеомиелит. 2. Госпитализация в хирургический стационар. Антибиотикотерапия, покой, дезинтоксикационная терапия.
Задача 2. В клинику доставлен мальчик 10 лет. Состояние тяжелое, температура тела 40 град.С, АД 90/50, пульс 112 уд., ритмичный. При осмотре: левая голень отечная, гиперемия местное повышение температуры, пальпация резко болезненна в верхней трети голени. Из анамнеза известно: у мальчика кариозные зубы, 10 дней назад занимаясь в спортзале получил ушиб голени. Какой диагноз Вы поставите больному? Какое лечение назначите? Ответ: 1. Острый гематогенный остеомиелит. 2. Госпитализация в хирургический стационар. Антибактериальная терапия, покой, дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющая терапия.
Задача 3. В клинике находится на лечении мальчик 14 лет. Состояние средней степени тяжести, температура 38 град.С, АД 100/80, пульс 92 уд., ритмичный. Отек левого предплечья, гиперемия. Из анамнеза известно, болеет 18 дней. Назовите предполагаемый диагноз. Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза? Ответ: 1. Острый гематогенный остеомиелит. 2. Анализ крови, рентгенография левого предплечья.
Задача 4. В поликлинику обратился мальчик 9 лет с жалобами на боль в правой кисти. При осмотре: отек тыльной поверхности правой кисти, легкая гиперемия, при пальпации болезненность, уплотнение. Из анамнеза известно, что 3 дня назад, мальчик уколол гвоздем в области тыла правой кисти. Какой диагноз Вы поставите больному? Какое назначите лечение? Ответ: 1. Колотая рана, осложняющаяся флегмоной кисти. 2. Вскрытие флегмоны, антибиотики, физиолечение.
Задача 5. В клинику поступил больной 32 лет с жалобами на боль в левом бедре, по вечерам повышение температуры тела до 37,6 град.С. При осмотре: в области левого бедра, в средней трети, два старых неправильной формы рубца, здесь же незначительная припухлость, болезненность. Из анамнеза известно, что 8 лет назад перенес открытый перелом левого бедра. Какой диагноз Вы поставите больному? Какие дополнительные методы исследования следует провести у данного больного? Ответ: 1. Хронический травматический остеомиелит в фазе обострения. 2. Анализ крови, рентгенография левого бедра.
Задача 6. В клинику поступил больной 10 лет с жалобами на открытие свища с гнойным отделяемым, на латеральной поверхности в нижней трети левого плеча. Из анамнеза известно, что болеет 5 месяцев, заболевание началось остро, длительно лечился в стационаре. Какой диагноз Вы поставите больному? Какие дополнительные методы исследования следует провести? Каков дальнейший план лечения? Ответ: 1. Хронический гематогенный остеомиелит. 2. Фистулография. 3. Госпитализация в хирургический стационар. Оперативное лечение, секвестрэктомия.
Задача 7. В клинику поступил мальчик 15 лет с жалобами на сильную боль в правом бедре. Болеет 7 дней. При осмотре: на медиальной поверхности правого бедра в средней трети гиперемия, припухлость, при пальпации уплотнение с размягчением в центре. Из анамнеза известно, что у мальчика была инфицирована мозоль в области правой пятки. Какой диагноз Вы поставите больному? Какое лечение необходимо назначить? Ответ: 1. Флегмона бедра. 2. Госпитализация в хирургический стационар. Вскрытие гнойника.
Задача 8. Для уточнения предполагаемого диагноза - острого гематогенного остеомиелита, на 7 день заболевания были проведены дополнительные исследования (общий анализ крови, мочи, бактериологические анализы и рентгеновские снимки). Как вы думаете, правильно ли были назначены исследования и почему? Ответ: Рентгенологические исследования нецелесообразно назначать, т.к. изменения в кости определяются на 10 - 14 день.
Задача 9. В поликлинику обратился больной 26 лет, с жалобами на сильную боль в первом пальце правой кисти, из-за болей ночью не спал. При осмотре: колбовидное утолщение ногтевой фаланги I пальца правой кисти, гиперемия, при пальпации пальца резкая болезненность, температура 38,6 град.С. Из анамнеза известно, что 5 дней назад на работе уколол палец стальной проволокой. Какой диагноз? Какова лечебная тактика? Ответ: 1. Костный панариций. 2. Оперативное лечение.
Задача 10. В клинику обратился больной 46 лет с жалобами на общее недомогание, слабость, потливость, боль в левом коленном суставе. При осмотре: левый коленный сустав несколько отечный, видны старые, неправильной формы рубцы, на медиальной поверхности сустава свищ с незначительным гнойным отделяемым. Из анамнеза известно, что болеет 6 лет, за этот период 3 раза открывался свищ. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, страдает гипертонической болезнью, очаговым туберкулезом легких. Ваш диагноз? Какие исследования необходимо провести у данного больного? Ответ: 1. Костно-суставной туберкулез левого коленного сустава. 2. Рентгенография коленного сустава. Бактериологическое исследование отделяемого из свища.
Задача 11. В клинике в течение 25 дней находится на лечение мальчик 16 лет. Поступил в экстренном порядке, с жалобами на сильную боль в области правого плеча, озноб, температура тела 39,2 град.С. В передней трети плеча припухлость, гиперемия, флюктуация. Был поставлен диагноз: флегмона плеча, вскрытие флегмоны, дренирование. Состояние улучшилось, но рана длительно не заживает, скудное гнойное отделяемое. Анализ крови, мочи в пределах нормы. Какое заболевание Вы заподозрили у больного? Какие дополнительные исследования следует провести? Ответ: 1. У больного вероятно, острый гематогенный остеомиелит. 2. Рентгенологическое исследование.
Список рекомендуемой литературы
- Никитин Г.Д. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д.Никитин [и др.]. – СПб.: Русская графика, 2000.- 287 стр.
- Шевцов В.И.., Лапынин А.И., Клюшин Н.М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом. – Курган, 2001.
- Кутин А.А., Мосиенко Н. И., Гринев М.В. Гематогенный остеомиелит. – М., 2000.
- Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии. Минск, 1998. - 461 стр.