АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО.
(лекция)
Асфиксия новорождённого – это синдром, характеризующийся отсутствием или отдельными нерегулярными и неэффективными дыхательными движениями ребёнка при сохранённой сердечной деятельности.
Асфиксияноворождённого является продолжением асфиксии, начавшейся ещё внутриутробно. В переводе с греческого – «беспульсие». Частота рождения детей в асфиксии составляет 1-1,5%, летальность 19-20%.
Клиническое значение асфиксии для новорождённого заключается в нарушении функции жизненно важных органов: ЦНС, ССС, печени.
При асфиксии нарушение газообмена проявляется в 3-х вариантах:
1. гипоксемии (недостаток кислорода в крови);
2. гипоксии (недостаток кислорода в тканях);
3. гиперкапнии (избыточное накопление углекислоты в крови и тканях организма).
Классификация:
По времени возникновения:
v Первичная – наблюдается при рождении
v Вторичная (постнатальная, возникающая через несколько часов после рождения).
Факторы риска развития асфиксии плода и новорожденного:
В антенатальном периоде:
· Длительные гестозы беременных;
· Угроза прерывания беременности, акушерские кровотечения;
· Многоводие или малое количество околоплодных вод;
· Переношенная или многоплодная беременность;
· Инфекционные или тяжелые соматические заболевания матери;
· Задержка внутриутробного развития плода.
В интранатальном периоде:
§ Аномальные предлежания плода;
§ Преждевременная отслойка плаценты;
§ Длительный безводный период;
§ Затяжные роды;
§ Заболевания плода.
Лекарственные средства, используемые беременной (антидепрессанты, резерпин, адреноблокаторы, сульфат магния).
Причины развития вторичной асфиксии:
· Остаточные явления асфиксии плода и родовых повреждений мозга, лёгких
· Асфиксия при ВПР, пневмонии, инфекции
· Респираторный дистресс-синдром
· Аспирация грудного молока после кормления или некачественно проведённая санация желудка при рождении.
Клиника первичной асфиксии.
Состояние новорождённого оценивается по шкале Вирждинии Апгар, введённой в 1953 году по 5-ти наиболее важным клиническим признакам.
Шкала Апгар
| Симптомы | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Частота сердцебиений (С) | пульс отсутствует | менее 100уд. в 1 минуту. | Более 100 уд. в 1 минуту |
| Дыхательные движения (Д) | отсутствуют | Редкие, нерегулярные, отдельные судорожн. вдохи | Хорошие, громкий крик |
| Мышечный тонус (Т) | вялый | Конечности нес-ко согнуты | Активные движения |
| Движения на носовой катетер или рефлекс на раздражение подошв (Р) | отсутствуют | гримаса | Кашель, чихание |
| Цвет кожи (К) | Общая бледность или цианоз | Тело розовое, конечности синюшные | Весь розовый, красный |
Состояние оценивается на 1 и 5 минутах по сумме баллов по каждому признаку. Здоровые новорождённые имеют 8-10 баллов.
По ВОЗ различают 2 степени асфиксии:
· Умеренную (5-6 баллов)
· Тяжёлую (1-4 балла)
Умеренная степень асфиксии:
v Нерезко выраженный цианоз кожных покровов;
v Замедленная ЧСС;
v Редкое и поверхностное дыхание;
v Удовлетворительный мышечный тонус;
v Сохранённая реакция на введение носового катетера (или раздражение стопы).
Тяжёлая степень асфиксии:
v Кожа бледная, слизистые оболочки цианотичные;
v Дыхание отсутствует;
v Тоны сердца глухие, резко замедленные (до 60-80 ударов в 1 мин.), аритмичные;
v Тонус мышц и рефлексы значительно снижены или полностью исчезают.
Объём первичной реанимации:
Состояние беременной должно прогнозироваться в соответствии с факторами риска, должна быть готовность к оказанию помощи: бригада состоит из реаниматолога, неонатолога, акушера-гинеколога, средних медицинских работников.
Блоки для оказания реанимационной помощи при асфиксии:
1. блок температурной защиты – реанимационный стол с подогревом, источник лучистого тепла, стерильные тёплые пелёнки с температурой 38-40 С, согретый кувез, приборы, поддерживающие температуру воздуха в родильном зале не ниже 24 С;
2. блок восстановления проходимости дыхательных путей – элетроотсос, катетеры для отсасывания, воздуховоды, ларингоскоп с клинками, интубационные трубки;
3. блок оксигенотерапии – источник сжатого кислорода, централизованная система его подводки, аппаратура, регулирующая концентрацию и поток кислорода, обогреватель и увлажнитель воздушно-кислородной смеси, лицевые маски;
4. блок искусственной вентиляции лёгких – аппаратура для ИВЛ «Млада», «Бэбилог-2», «Stephan», дыхательные мешки «Penlon», «Cardiff», «Ambu»;
5. блок медикаментозной терапии – лекарственные средства в укладках; набор для катетеризации пупочной вены (пупочные катетеры, ножницы, пинцеты, шелковые лигатуры); шприцы различной ёмкости, шприцевой насос;
6. блок контроля жизнедеятельности – приборы для мониторного наблюдения за системами жизнеобеспечения;
7. блок индивидуальной защиты персонала – санитарная одежда, перчатки, защитные очки и маска.
Первичная и реанимационная помощь новорождённому в родильном зале:
Оказывается по принципу ABCD.
A – airways – восстановление проходимости дыхательных путей;
B – breathing – восстановление дыхания;
C – circulation – восстановление кровообращения;
D – drags – лекарственные препараты.
Алгоритм оказания НП при асфиксии:
Принцип А.
При прорезывании головы (до рождения плечиков) аспирируют содержимое ротоглотки с помощью катетера, затем фиксируют время рождения ребёнка;
Пересекают пуповину, не дожидаясь прекращения пульсации;
Помещают под источник лучистого тепла, придают положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой и опущенной на 15-30 градусов головой и повторно аспирируют содержимое ротоглотки;
Выполняют санацию трахеи с помощью интубационной трубки, подсоединённой к электроотсосу;
Ребёнка насухо вытирают тёплой пелёнкой.
Длительность начальных мероприятий не должна занимать более 40 сек.
Принцип Б.
Если нет самостоятельного дыхания или его неэффективности (нерегулярное, поверхностное дыхание), ЧСС менее 100 в 1 минуту и цианотичная кожа, показана искусственная вентиляция лёгких: в начале лицевая маска и дыхательный мешок. ЧД должна составлять 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 сек.). Концентрация кислорода в газовой смеси – 90-100%. Длительность начального этапа вентиляции 15-30 сек. Неэффективность вентиляции мешком или маской является показанием для ИВЛ.
Принцип С.
При ЧСС менее 80-100 в 1 минуту, ИВЛ продолжают. При ЧСС менее 80 в 1 минуту срочно начинают непрямой массаж сердца: его проводят с амплитудой (глубиной) 1,5-2см и частотой 120 в 1 минуту (2 сжатия в секунду) на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода. Эффективность мероприятий оценивается по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии.
Принцип Д.
При неэффективности массажа сердца на фоне ИВЛ в течение 30 сек. стимулируют сердечную деятельность 0,01% раствором адреналина эндотрахеально или в вену пуповины (в разведении 1:1 изотоническим раствором натрия хлорид). Введение можно повторить через 5 минут (до 3 раз). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца.
Если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, для восполнения объёма циркулирующей крови вводят 5% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорид, раствор Рингера из расчёта 10 мл/кг в вену пуповины в течение 5-10 минут.
В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий в вену пуповины медленно вводят 4% раствор бикарбоната натрия (из расчёта 2-3 мл/кг).
I. Окончание реанимационных мероприятий.
Реанимационные мероприятия прекращают, если в течение 20 минут после рождения у ребёнка отсутствует сердцебиение.
Постреанимационный период:
1. Интенсивная посиндромная терапия;
2. Оксигенотерапия: лицевая маска, головной колпак, носовые и назофарингеальные канюли, интубационная трубка. Воздушно-кислородная смесь должна быть увлажнённой до 60-80% и подогретой до 32-34 градусов С;
3. Инфузионная терапия. Инфузионные растворы вводят в периферические вены конечностей. В вены головы вводить НЕЛЬЗЯ!, т.к. может вызвать значительные изменения мозгового кровотока, при струйном введении – кровотечения (из-за резкого изменения давления в сосудах). Вводят раствор глюкозы или физиологический раствор.
4. При изменениях гемостаза и развитии геморрагических расстройств назначают гемостатики (викасол, конакион) и ангиопротекторы (дицинон,этамзилат и свежезамороженную плазму).
5. Применяют противосудорожные препараты (фенобарбитал, седуксен, реланиум) и антиоксиданты (вит. Е, цитохром С, аевит).
6. Для нормализации процессов нейрометаболизма и кровообращения в ЦНС назначают ноотропные препараты с седативным эффектом (фенибут, пантогам) или стимулирующим компонентом (пирацетам, пикамилон, аминалон, энцефабол); препараты, улучшающие мозговое кровообращение (трентал, кавинтон, винпоцетин).
7. Для купирования отека головного мозга назначают диуретики (лазикс, диакарб, верошпирон).
8. При высоком риске инфицирования назначают АБ.
Мониторинг наблюдения.
Клинический мониторинг:
· Контроль массы тела (2раза/сут);
· динамика неврологического и соматического статуса;
· учёт объёма жидкости (питания, инфузия) и состав (калораж, белки, углеводы, жиры);
· учёт объёма всех потерь жидкости;
· контроль диуреза;
· оценка симптома «белого пятна» при каждом осмотре.
Лабораторный мониторинг:
· клинический анализ крови + Ht, Tr, ретикулоциты, цветной показатель;
· КОС и электролиты (К, Na, Mg, Ca);
· Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, СРБ, билирубин по фракциям, креатинин, мочевина), клинический анализ мочи;
· Осмолярность крови и мочи;
· Коагулограмма (АПТВ, ПТИ, тромбиновое время, время кровотечения, фибриноген);
· Посевы биологических секретов;
· Обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости;
· УЗИ головного мозга и органов брюшной полости;
· ЯМР.
Аппаратный мониторинг:
· регистрация ЧСС, АД, ЧД, ЦВД, сатурации.