| Оценка функционального состояния пациента | Примерный текст | Форма | Отметка о выполнении да/нет | ||||||||||
| Поздороваться, представиться, обозначить свою роль | «Здравствуйте! Я медицинская сестра/фельдшер» «Меня зовут (ФИО)» | Выполнить /Сказать | |||||||||||
| Попросить пациента представиться, прочитать надпись на браслете пациента | «Представьтесь, пожалуйста. Как я могу к вам обращаться? - Разрешите мне посмотреть ваш идентификационный браслет» | Сказать/ Прочитать | |||||||||||
| Сверить Ф.И.О. пациента с медицинской документацией/браслетом | «Пациент идентифицирован в соответствии с листом назначения и идентификационным браслетом» | Выполнить /Сказать | |||||||||||
| Сообщить пациенту о назначение врача. Объяснить ход и цель процедуры | «Вам необходимо провести оценку функционального состояния. Она проводится для определения дальнейшей тактики вашего лечения. Сначала мы измерим АД, затем температуру, пульс и сатурацию кислорода. | Сказать | |||||||||||
| Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру | «Вы согласны на выполнение данных манипуляций? – Пациент согласен на проведение данной процедуры» | Сказать | |||||||||||
| Подготовка рабочего места медсестры: тонометр, термометр, пульсоксиметр, секундомер, антисептик, перчатки нестерильные, сухие салфетки, антисептические салфетки, емкости для сбора мед. отходов класса А и Б. | «Для проведения измерения мне необходимо подготовить все приборы, и мы начнем измерения. Вы согласны» - Пациент согласен. – «Тогда я сейчас все подготовлю и к вам подойду» | Сказать | |||||||||||
| Проверить исправность приборов (аппарат для измерения АД, термометр, пульсоксиметр) в соответствии с инструкцией по их применению, проверить целостность и срок годности салфеток | «Тонометр, фонендоскоп, термометр, пульсоксиметр исправны и готовы к применению», целостность салфеток не нарушена, срок годности соответствует сроку хранения. | Сказать | |||||||||||
| Провести гигиеническую обработку рук (жидким мылом/ кожным антисептиком) | «Обрабатываем руки гигиеническим способом» | Выполнить /Сказать | |||||||||||
| Надеть нестерильные перчатки | Надеваем нестерильные перчатки | Выполнить | |||||||||||
| Измерение АД (механическим тонометром) | «Сейчас мы с Вами измерим АД с помощью механического тонометра. - Вы не возражаете» - Пациент не возражает | Сказать | |||||||||||
| Перед измерением спросить обязательные условия для измерения АД | «Скажите, пожалуйста. принимали ли Вы пищу, курили, принимали тонизирующие напитки, препараты снижающие АД, использовали капли в глаза или нос» - Пациент отрицает все это. | Сказать | |||||||||||
| Предложить (помочь) пациенту занять удобное положение: - лежа (на спине на кровати/кушетке нижние конечности не скрещены, руки разогнуты в локтевом суставе); - сидя (на стуле, с опорой на спинку, ноги стоят на полу под углом 90 гр. с исключением скрещивания ног, рука расположена на столе ладонью вверх) | «Скажите, пожалуйста, в каком положении Вам будет удобно находиться во время измерения, лежа или сидя» «Тогда Вам необходимо лечь/сесть удобно или Вам в этом помочь. Руку во время всего проведения измерения держите ладонью вверх, ноги не скрещивайте, так же вам нельзя разговаривать и делать резких движений» | Сказать | |||||||||||
| Освободить от одежды руку пациента выше локтевого сгиба | «Освободите от одежды руку выше локтевого сгиба или Вам помочь» | Выполнить/ Сказать | |||||||||||
| Расположить руку пациента на уровне сердца ладонью вверх | Выполнить | ||||||||||||
| Определить размер манжеты | «Размер манжеты соответствует обхвату плеча пациента» | Сказать | |||||||||||
| Наложить манжету прибора для измерения артериального давления (тонометра) на плечо пациента | Выполнить | ||||||||||||
| Проверить, что между манжетой и поверхностью плеча помещается два пальца | Между манжетой и поверхностью плеча помещается два пальца | Выполнить/ Сказать | |||||||||||
| Убедиться, что нижний край манжеты располагается на 2,5 см выше локтевой ямки | «Нижний край манжеты располагается на 2,5 см выше локтевой ямки» | Выполнить/ Сказать | |||||||||||
| Поставить два пальца левой руки на предплечье в области лучезапястного сустава для определения пульса | «Определяю пульс на лучевой артерии» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Другой рукой закрыть вентиль груши | Выполнить | ||||||||||||
| Произвести нагнетание воздуха грушей до исчезновения пульса в области лучезапястного сустава | Выполнить | ||||||||||||
| Зафиксировать показания в момент исчезновения пульса в области лучезапястного сустава | «Нагнетаю воздух до исчезновения пульса. В момент исчезновения пульса АД равно ______ (называет показатель давления)» | Сказать | |||||||||||
| Спустить воздух из манжеты тонометра | Выполнить | ||||||||||||
| Мембрану стетофонендоскопа поместить у нижнего края манжеты над проекцией локтевой артерии в области локтевой впадины, слегка прижав к коже, но не прилагая усилий | Выполнить | ||||||||||||
| Повторно накачать манжету до уровня, превышающего полученный результат при пальцевом измерении по пульсу на 30 мм рт.ст | «Накачиваю манжету на 30 мм рт. ст выше предыдущего показателя» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Сохраняя положение стетофонендоскопа, медленно спустить воздух из манжеты | Выполнить | ||||||||||||
| Фиксировать по шкале появление первого тона Короткова – это значение систолического давления | «Систолическое давление равно _____, (называет показатели давления)» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Фиксировать по шкале прекращение громкого последнего тона Короткова – это значение диастолического давления | «Диастолическое давление равно _____ (называет показатели давления)» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Для контроля полного исчезновения тонов продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт.ст. относительно последнего тона | «Убеждаюсь в полном исчезновении тонов …» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Выпустить воздух из манжеты | Выполнить | ||||||||||||
| Снять манжету с руки пациента и сообщить пациенту, что измерение АД закончено | «Измерение АД закончено» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Сообщить пациенту результат измерения АД | «Ваше АД равно _______ (называет показатели давления) | Сказать | |||||||||||
| Уточнить у пациента о его самочувствии | «Как вы себя чувствуете?». «Пациент чувствует себя удовлетворительно» | Сказать | |||||||||||
| Вскрыть упаковку и извлечь из нее салфетку с антисептиком одноразовую | Выполнить | ||||||||||||
| Утилизировать упаковку салфетки с антисептиком одноразовой в ёмкость для медицинских отходов класса «А» | Выполнить | ||||||||||||
| Обработать (протереть) мембрану и оливы стетофонендоскопа салфеткой с антисептиком | «Обрабатываю оливы и мембрану фонендоскопа салфеткой с антисептиком» | Выполнить | |||||||||||
| Утилизировать салфетку с антисептиком одноразовую в ёмкость для медицинских отходов класса «Б» | Выполнить | ||||||||||||
| Подсчет пульса | «Сейчас мы с Вами подсчитаем пульс. - Вы не возражаете» - Пациент не возражает | Сказать | |||||||||||
| Предложить расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть «на весу» | «Расслабьте руку, рука не должна быть «на весу» | Сказать | |||||||||||
| Прижать 2,3,4 пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента и почувствовать пульсацию (1 палец находится со стороны тыла кисти) | «Для начала мне нужны обе ваши руки, чтобы определить симметричность Вашего пульса. - Пульс симметричный на обеих руках» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Определить симметричность и ритм пульса в течение 30 сек. | Выполнить/ сказать | ||||||||||||
| Взять часы или секундомер и исследовать частоту пульсации артерии в течение 30 секунд: - если пульс ритмичный, умножить на два - Если пульс неритмичный - считать в течение 1 минуты | - «Пульс ритмичный, начинаю подсчитывать пульс, считаю в течении 30 сек. И умножаю на 2» - «Пульс неритмичный, считаю в течение 1 минуты» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Прижать артерию сильнее, чем прежде к лучевой кости и определить напряжение и наполнение | «Ваш пульс _______ и _________» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Сообщить пациенту, что обследование закончено | «Подсчет пульса окончен» | Сказать | |||||||||||
| Сообщить пациенту результат исследования | «Ваш пульс ______ ударов в минуту, ____________, ________________, ______________ наполнения и ________________ напряжения» | Сказать | |||||||||||
| Уточнить у пациента о его самочувствии | «Как вы себя чувствуете?». «Пациент чувствует себя удовлетворительно» | Сказать | |||||||||||
| Измерение температуры тела | «Сейчас мы с Вами измерим температуру Вашего тела с помощью инфракрасного бесконтактного термометра соблюдая инструкцию по его применению. - Вы не возражаете» - Пациент не возражает | Сказать | |||||||||||
| Подготовить область для измерения (сухая, открыта) | «Уберите, пожалуйста со лба волосы (головной убор). Протрите область лба салфеткой или Вам помочь | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Использованную салфетку поместить в отходы класса Б | Выполнить | ||||||||||||
| Нажмите на кнопку «Включения/Измерения» для включения термометра. Прибор первоначально переключается на выполнение автоматического тестирования с отображением всех элементов экрана, а затем покажет, что готов к работе | Выполнить | ||||||||||||
| Проверьте, что прибор находится в режиме тела человека «Body temp». При необходимости переключите режим | Выполнить | ||||||||||||
| Направьте переднюю часть термометра на лоб пациента. Держите термометр на расстоянии примерно 5-8 см ото лба/другого участка тела | Выполнить | ||||||||||||
| Нажмите и отпустите кнопку «Включения/Измерения». Вы услышите короткий звуковой сигнал, указывающий на то, что измерение произведено. Измеренная температура отобразится на экране. (Если Ваша температура превышает 37,5 °С, то Вы услышите три звуковых сигнала, указывающих на то, что Ваша температура повышена) | Выполнить | ||||||||||||
| Произвести считывание показаний термометра, держа его на уровне глаз | Выполнить | ||||||||||||
| Сообщить пациенту, что измерение закончено | «Измерение температуры тела окончено» | Сказать | |||||||||||
| Сообщить пациенту результат измерения | «Ваша температура тела в норме ________ градусов» | Сказать | |||||||||||
| Уточнить у пациента о его самочувствии | «Как вы себя чувствуете?». «Пациент чувствует себя удовлетворительно» | Сказать | |||||||||||
| Измерение уровня кислорода в крови (пульсоксиметрия) | «Сейчас нам необходимо определить сатурацию кислорода в крови это мы будем делать с помощью этого прибора пульсоксиметра соблюдая инструкцию по его применению. - Вы не возражаете» - Пациент не возражает | Сказать | |||||||||||
| Подготовить область для измерения (сухая, чистая,). Произвести ее осмотр (без повреждений, лака) | «Дайте мне пожалуйста любой палец (указательный, средний или безымянный). Палец без повреждений, лака, сухой.» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Положение пальца | «Вставьте палец в отверстие для пальца на пульсоксиметре. Держите палец неподвижно и постарайтесь во время измерения не шевелиться» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Нажмите функциональную кнопку. Пульсоксиметр начнет измерение. | «Через несколько секунд Ваши результаты измерения появятся на экране» | Выполнить | |||||||||||
| Произвести считывание показаний пульсоксиметра | Выполнить | ||||||||||||
| Сообщить пациенту, что измерение закончено | «Измерение сатурации кислорода окончено» | Сказать | |||||||||||
| Сообщить пациенту результат измерения | «Ваш показатель уровня насыщенности крови кислородом хороший, составляет _______ %» | Сказать | |||||||||||
| Сообщить пациенту, что оценка его функционального состояния закончена | «На этом оценка основных показателей Вашего состояния окончена. Все полученные показатели в пределах нормы» | Сказать | |||||||||||
| Уточнить у пациента о его самочувствии | «Как вы себя чувствуете?». «Пациент чувствует себя удовлетворительно» | Сказать | |||||||||||
| Убрать оснащение. Обработать манипуляционный стол дезинфицирующим средством | Обрабатываем манипуляционный стол дважды с интервалом 15 минут | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Снять перчатки, поместить их в емкость для медицинских отходов класса «Б» | Выполнить | ||||||||||||
| Обработать руки гигиеническим способом | «Обрабатываем руки гигиеническим способом» | Выполнить/ сказать | |||||||||||
| Записать результаты в медицинскую документацию | Делаю запись о результате измерения в медицинской карте пациента (температурный лист ф.004/у) графическим способом, листе динамического наблюдения | Выполнить | |||||||||||