1. Мероприятия на месте происшествия:
· остановка кровотечения;
Методы остановки кровотечения:
1. Механические.
2. Физические (термические).
3. Химические.
4. Биологические.
1. Временные - тампонада раны, наложение давящей повязки,
пальцевое прижатие, марлевое тампонирование, наложение жгута или жгута-закрутки, максимальное сгибание в суставе, наложение зажима в ране, временное шунтирование сосуда, использование биологических тампонов, гемостатических и желатиновых губок.
Для остановки наружного кровотечения с успехом используется местное применение средств, которые обладают адгезивными (склеивающими) свойствами, закрывают раневую поверхность, вызывают сужение сосудов и стимулируют локальное свертывание. Наиболее широко используются желатиновая губка (Спонгостан, Жельфоум), коллагеновая пластина (ТиссуФлайс), оксигенированная регенерированная целлюлоза (Серджисел) и комбинированный с фибриновым клеем препарат «ТахоКомб». Следует помнить, что осуществлять остановку кровотечений при повреждении крупных артерий и вен только с помощью перечисленных местных гемостатических средств невозможно (то есть они должны использоваться совместно с другими способами остановки кровотечения).
Однако сегодня во всем мире на первый план выступает использование контактных гемостатиков нового поколения, таких как зарубежные «Celox» (MedTrade, Великобритания), «QuiCklot», «WoundStat», применение которых имеет огромное преимущество перед наложением жгута или давящей повязки, позволяя в считанные секунды остановить практически любое кровотечение, избежав осложнений. На территории СНГ зарегистрирован и доступен для широкого использования контактный гемостатик Celox, сейчас препарат проходит регистрацию в МЗ РФ. Противопоказаний препарат не имеет. В России, несколько месяцев назад прошел испытания и стал доступен отечественный препарат с аналогичным эффектом «Гемостоп».
Для использования необходимо засыпать нужное количество препарата в (на) рану и прижать салфеткой на 5 минут. После этого следует наложить на рану давящую повязку.
· инфузионная терапия
1. При шоке 1-2 степени инфузия крупномолекулярных растворов - 400-800 мл полиглюкина или желатиноля при шоке 2-3 степени после переливания 400
мл полиглюкина перелить 500 мл раствора Рингера или 5 % глюкоза, а
затем возобновить инфузию полиглюкина (общая доза его не должна
превышать 1,6л). В растворы можно добавить 125-250 мг
гидрокартизона. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в
виде местной анестезии 0,25 -0,5 % новокаином в область переломов по
150-200мл, проводниковой, футлярной анестезии.
2. При шоке 3-4 степени обезболивание следует проводить только после
переливания 400-500мл полиглюкина. После введения 300-400 мл
растворов показана тщательная иммобилизация переломов. Показано
одномоментное в/в введение 60-90 мг преднизолона или 6-8 мг
дексаметазона.
Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин и др.), так называемых противошоковых жидкостей. Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.ст. Вообще введение анальгетиков длительного действия, т.е. малоуправляемых, на месте
происшествия и во время транспортировки нецелесообразно. Особенно это
относится к нейролептикам и нейролептанальгетикам. Осторожнее всего следует
относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может
быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является
ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2:1,
метоксифлюран).
МЕРОПРИЯТИЯ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ БОЛЬНОГО: должно быть продолжено вливание полиглюкина или желатиноля. При множественных травмах и шоке 3-4 степени пострадавшего целесообразно транспортировать под
закисно-кислородным наркозом. При выраженных расстройствах дыхания показана
интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. Если
интубацию провести невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи
маски. Если состояние больного тяжелое и предстоит длительная транспортировка, спешить не следует. Желательно предварительно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надежную иммобилизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует провести как можно быстрее.
МЕРОПРИЯТИЯ В СТАЦИОНАРЕ: Одним из основным мероприятий является окончательная остановка кровотечения. К ним относятся - лигирование сосуда, прошивание, перевязка на протяжении, закручивание сосуда, сосудистый шов, протезирование и шунтирование, электрокоагуляция, использование лазерного скальпеля. В случае невозможности ушивания сосудов—тампонада раны. Эмболизация сосудов. При этом методе в сосуд вводится пузырек воздуха, который фиксируется на сосудистой стенке точно в месте повреждения. Наиболее часто применяется в операциях на сосудах головного мозга.
Восполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллоидных растворов осуществляют путем гемотрансфузий при шоке 2-3 степени не менее 75 % кровопотери, а при шоке 4 степени до 100% и более. После переливания каждых 500мл крови вводят 10мл 10% глюконата кальция.
При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин.) периоде снижения
систолического давления ниже 70-80 мм. рт. ст показаны внутриартериальная
трансфузия и введение 90-180 мг преднизолона. Введение прессорных аминов
противопоказано. Переливание крови следует чередовать с введением 5 % глюкозы и раствора Рингера по 250-500 мл. После стабилизации систолического АД на уровне ниже 100 мм. рт. ст. показано в/в введение смеси полиглюкина (или 5% глюкозы) с 0,25% новокаином в равных количествах при контроле за АД, пульсом,
почасовым диурезом (!) и цветом кожных покровов; до 500-1000 мл в первые
сутки. Для устранения метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 200-600мл 4 % гидрокарбоната натрия. В течение первых суток показано в/в введение 6-12 г хлорида калия: калий следует вводить в 20 % глюкозе с инсулином из расчета не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой глюкозы.
Полезно также введение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Обычно со
вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина, а иногда и фибринолизина. Показания к переливанию крови и ее компонентов в больничной базе в первые 10-12 дней будут отмечаться у 60% раненых. Для лечения одного
раненого с травматическими повреждениями на 2 месяца лечения требуется 1-1,2л крови (0,25л крови, эритромассы - 0,75л, плазмы 0,33л, альбумина 0,1л, фибриногена-1г, протеина 0,25л).
Служба крови в российской армии.
Заготовка крови проводится в массовых масштабах. Этим занимаются институт переливания крови, станции переливания крови которые были в районе. Из истории известно, что впервые на войне в русской армии в 1876 году произвел переливание крови доктор Головнин (обошлось хорошо). Основоположником переливания крови в Советской России был проф. Шамов, который в 1919 году в ВМА перелил кровь с учетом групповой принадлежности, затем Шамов и Елацкий разработали сыворотки для определения групп крови. Служба крови включает:
· Планирование потребности крови
· Учет и снабжение полевых и лечебных учреждений
· Отпуск и хранение консервированной крови
Контроль за постановкой вопросов переливания крови на этапах медицинской эвакуации осуществляет служба крови.
На этапах эвакуации: на МПП кровь переливается 2-3% раненым для поддержания жизни. В ОмедБ и ОМО переливается 10% раненых, в специализированных учреждениях и госпиталях 5-8%. На полковом пункте переливают не более 250 мл крови. В ОмедБ и госпиталях до 500 мл. Иногда несколько раз. Существует формула Беркетова для расчета потребности крови, для этапов медицинской эвакуации. Нужное количество крови Х=общее число раненых и больных - 35(число раненых, которые отсеиваются) /10 (так как 10% составляет кровь или плазма, а остальное растворы). Перед началом боевой операции 50% требуемой крови должно быть сосредоточено в медицинских учреждениях. Снабжение крови проводит:
· Отдел переливания крови при главном медицинском управлении,
· Такие же отделы во фронтовых и армейских учреждениях.
· Станции переливания крови.
· Доставка крови может быть самолетами, поездом, автомашинами.
Хранение крови производится или в подвалах так чтобы температура была +4-+6. В летнее время можно хранить в колодцах. В складах нужно устроить стеллажи: для крови, которая отстаивается, для крови, которая отстоялась (должно быть три слоя - слой плазмы сверху, слой лейкоцитов и большой слой эритроцитов), для сомнительной крови и крови непригодной для переливания. Срок хранения крови в полевых условиях 15 суток, а в мирное время до 20 и больше. На МПП начинают переливать кровь 1 группы, проводят пробу на совместимость - биологическая проба (переливают 20 мл и следят за состоянием). В госпиталях применяют переливание по группам. 1 группы - 60%, 2 группы - 25%, 3 группы - 15%. Нужно проверять совместимость по резус - фактору. На МПП переливают кровь при ранении конечностей, при внутреннем кровотечении опасно переливать кровь. Основное переливание крови проводится в операционной ОмедБ при операциях на животе, груди, иногда на конечностях.
Политравмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла.
Для определения тяжести состояния наиболее информативной и распространенной является шкала АРАСНЕ(Acute Physiology and Chronik Health Evalution) I, II, III. АРАСНЕ I в настоящее время практически не используется. АРАСНЕ 2 исследует 12 параметров, АРАСНЕ 3- 16 параметров. Экстренную оценку физиологических функций проводят с помощью показателей полученных в первые 24 часа нахождения больного в реанимационном отделении. Балл возраста оценивают следующим образом: до 45 лет – 0 баллов, 45 -54 -2 балла, 55 – 64 – 3 балла, 65 -74 – 5 баллов.
В последние годы появилась новая сфера применения учения о тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших- это так называемый контроль повреждений (damage control), который подразумевает в каждом интервале баллов тяжести только определенные допустимые методы лечения, с тем чтобы не вызвать серьезные осложнения и смерть пациента.
Помимо определения степени тяжести травмы необходимо также понять, что сочетание нескольких поражающих факторов приводит к возникновению качественно нового состояния, характеризующегося не просто суммированием повреждений, а развитием феномена (или синдрома) взаимного отягощения (ФВО). Причина его развития состоит в том, что адаптационные процессы, например, при ожоговой и травматической болезни требуют более высокой функциональной активности органов и систем, в значительной мере измененных от воздействия к примеру радиации. Важную роль в патогенезе ФВО играют генерализованные нарушения метаболизма, приводящие к нарушению энергообеспечения клеток и полиорганной недостаточности.
К основным клиническим проявлениям этого синдрома относятся:
· более частое возникновение и более тяжелое течение травматического и ожогового шока, осложнений постшокового периода;
· более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ;
· увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции;
· замедленное и осложненное течение заживления ран, поврежденных органов и тканей.
Диагностика и лечение повреждений ОДА.
В настоящее время сформирован так называемый комплекс принципиальных противошоковых мероприятий, выполнение которого является обязательным при оказании всех видов медицинской помощи:
1. Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и т. д.
2. Остановка кровотечения. Гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной.
3. Коррекция расстройств дыхания и сердечной деятельности. Подразумевает проведение комплекса реанимационных мероприятий при критическом падении уровня артериального давления и угнетении функции дыхания. Эта терапия является симптоматической и позволяет выиграть время для патогенетического лечения.
4. Обезболивание. Адекватное обезболивание создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения - для его профилактики.
5. Иммобилизация повреждений. Целью иммобилизации является обезболивание, остановка кровотечения, а также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.
6. Коррекция нарушений гемодинамики и метаболизма. Эта терапия является по своей сути патогенетической и занимает первое место в комплексном лечении при шоке. Целью её является не только возмещение объёма циркулирующей крови, но и недопущение генерализованной дегидратации тканей, нормализация нарушенных водного и электролитного балансов.
7. Дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Использование дезинтоксикационных средств и методов, а также антибактериальных препаратов обосновано в связи с экзо- и эндогенной токсемией при тяжелых повреждениях и высокой частотой инфекционных осложнений в постшоковом периоде травматической болезни.
Хирургическое лечение жизненноопасных повреждений. Особенностью хирургического лечения повреждений у больных с травматическим шоком является строгое соблюдение требования ^ их адекватности по своему объёму функциональным резервам организма и решение посредством операций лишь необходимых задач - сохранение жизни раненого и устранение условий для срыва формирующихся процессов долговременной адаптации. Сами по себе, большинство оперативных вмешательств не относятся к противошоковым мероприятиям, кроме тех, которые направлены на остановку кровотечения, устранение напряженного пневмоторакса, сдавления мозга и др. В этом случае шокогенный патологический процесс может быть остановлен только путём вынужденной операции. Другие оперативные вмешательства, не связанные с устранением угрожающих жизни факторов, целесообразно проводить только после выведения из шокового состояния.