Знание проводящей системы сердца необходимо для освоения ЭКГ и понимания сердечных аритмий.
Сердце обладает автоматизмом — способностью самостоятельно сокращаться через определенные промежутки времени. Это становится возможным благодаря возникновению электрических импульсов в самом сердце. Оно продолжает биться при перерезке всех нервов, которые к нему подходят.
Импульсы возникают и проводятся по сердцу с помощью так называемой проводящей системы сердца. Рассмотрим компоненты проводящей системы сердца:
- синусно-предсердный узел,
- предсердно-желудочковый узел,
- пучок Гиса с его левой и правой ножкой,
- волокна Пуркинье.
Электрокардиография — это графическое изображение электрических процессов, происходящих в сердце.
Аппарат, с помощью которого происходит графическая запись электрических процессов, называется электрокардиограф. Электрокардиограмма (ЭКГ) — запись колебаний.
История электрокардиографии относится к 1786 году, когда Гальвани установил наличие электрических явлений и электрических сил, возникающих при мышечном движении.
1849 г. Дюбуа-Реймон установил, что в нервах и мышцах возбужденная часть электроотрицательна по отношению к находящейся в покое.
1854 г. Гельмгольц показал, что каждая точка мышцы в момент своего возбуждения перед началом сокращения становится электроотрицательной по отношению к участкам мышцы, находящимся в покое.
1887 г. Уоллер впервые зарегистрировал электродвижущую силу.
1903 г. Эйнтховен впервые записал электрокардиограмму, используя струйный гальванометр, который в последующем стал прообразом электрокардиографа.
1924 г. Эйнховен за это открытие стал лауреатом Нобелевской премии.
|
В состоянии покоя все клетки миокарда снаружи имеют положительный заряд, поэтому разности потенциалов электродвижущей силы между отдельными участками миокарда нет и на ЭКГ фиксируется прямая линия — изоэлектрическая линия.
С началом деполяризации часть клеток миокарда снаружи приобретает отрицательный заряд, а у части остается еще положительный заряд, и между этими участками миокарда возникает разность потенциалов, ЭДС, которая может быть зафиксирована на ЭКГ.
В норме, исходя из синусового узла, электрический импульс приводит в возбужденное состояние сначала правое, а потом левое предсердие. Затем, пройдя предсердно-желудочковый узел, проходит межжелудочковую перегородку и оба желудочка фактически одновременно. Поэтому вслед за возбуждением происходит сокращение миокарда сначала предсердий, а потом через 0,12 — 0,2 секунды желудочков. Когда весь миокард деполяризован, разности потенциалов нет, на ЭКГ фиксируется прямая линия.
После деполяризации — возбуждение миокарда — следует реполяризация — восстановление исходного состояния клеток. Причем процесс реполяризации происходит в обратном порядке,«волна как бы откатывает» назад, на миокарде желудочков, а потом предсердий появляется положительный заряд.
При этом в процессе реполяризации вновь возникает разность потенциалов (ЭДС) между отдельными участками миокарда.
Электродвижущая сила, образующаяся в процессе деполяризации и реполяризации (возбуждения) миокарда, проецируется на поверхность человеческого тела и регистрируется с помощью ЭКГ.
|
На ЭКГ зубец Р соответствует деполяризации предсердий — комплекс QRS деполяризации желудочков, а зубец Т — реполяризации желудочков. Процессы реполяризации предсердий на ЭКГ не фиксируются.
На ЭКГ выделяют сегменты PQ, ST, TP. Интервалы P — Q, состоящий из сегмента PQ и зубца P,S — T, состоящий из сегмента S — T и зубца Т.
PQ — соответствует времени охвата возбуждением предсердий распространением через AV (антривентрикулярный) узел, пучок Гиса в норме 0,12 — 0,2 сек.
Основные преимущества ЭКГ метода обследования:
· доступность;
· безопасность;
· информативность.
Техника снятия ЭКГ
Цель: диагностическая. По ЭКГ судят об основных функциях миокарда (автоматизма
возбудимости, проводимости, сократимости) выявляют патологические изменения в миокарде.
Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы.
Противопоказания: отсутствуют.
Оснащение: электрокардиограф, кушетка, мыльно-спиртовый р-р, электродная паста (гель), салфетки.
№ | Этапы | Обоснование |
I. Подготовка к процедуре | ||
1. | Условия которые необходимо соблюдать при снятии ЭКГ: 1. Помещение должно быть в отделении от электроприборов. 2. Температура воздуха не ниже 20 градусов. 3. Аппаратура должна быть соединена с контуром заземления. 4. Кушетка или кровать должны быть удобные, Чтобы исследуемый лежал спокойно, без напряжения. 5. Исследование проводить не раньше, чем через 2 часа после приема пищи и после 10-15 минутного отдыха. | Работающие рядом электроприборы являются причиной помех. Дрожь искажает запись. Обеспечить безопасность. Обеспечить спокойное положение пациента. Снятие ЭКГ проводить в состоянии покоя. |
2. | Подготовка аппарата: 1. Проверить наличие бумаги в аппарате. 2. Отрегулировать работу лентопротяжного устройства. 3. Отрегулировать работу пишущего устройства. 4. Тумблеры и переключатели поставить в исходное положение. 5. Подключить к аппарату заземление. 6. Вилку кабеля питания включить в розетку электросети. 7. Проверить исправность розетки и шнура. 8. Включить тумблер «сеть» и прогреть аппарат 3-5 мин. | Обеспечить соблюдение правил безопасности при работе с электроприборами. |
3. | Информировать пациента о цели и необходимости проведения процедуры, о полной безопасности, безболезненности её проведения. | Обеспечить права пациента на информацию, психологическая подготовка пациента. |
4. | Получить информированное согласие пациента, предложить ему раздеться до пояса и оголить голени. | Обеспечить внимательное отношение к пациенту. |
5. | Помочь пациенту принять удобное положение на спине, с вытянутыми вдоль туловища руками. | Обеспечить правильное положение больного в свободной, удобной позе. |
6. | Вымыть и осушить руки. | Обеспечить личную гигиену |
II. Выполнение процедуры | ||
1. | Участки кожи, куда будут накладываться электроды протереть мыльно-спиртовым раствором. | Точки наложения электродов: Для увеличения электропроводимости. Красный электрод – правая рука. Желтый электрод - левая рука. Зеленый электрод – левая нога. Черный электрод – правая нога (заземление). |
2. | Под электроды прокладываются байковые прокладки, смоченные 10% раствором поваренной соли или электродную пасту. | Для увеличения электропроводимости. Электрод должен плотно прилегать к коже. Если грудь у пациента волосатая, то место наложения следует намылить или иногда побрить. |
3. | Электроды на конечностях плотно закрепляются с помощью резиновых лент. | Обеспечить наилучший контакт электрода с кожей. |
4. | Электроды накладываются на все конечности и грудную клетку. На конечности накладываются электроды определенного цвета -красный, желтый, зеленый, черный, начиная с правой руки по часовой стрелке. ("Каждая женщина злее черта") При постановке грудного электрода следует сжимать резиновый баллон, прижать к коже в нужном участке, а затем отпустить и проводить последовательно запись отведения V1- электрод располагается в IV м/р справа у края грудины. V2- электрод располагается в IV м/р слева у края грудины. V3- на середине расстояния. V4- в V м/р по левой средне -ключичной линии. V5- на той же горизонтали, что и электрод V4, но по переднее – подмышечной линии. V6- на той же горизонтали, но по среднеподмышечной линии. | Контроль качества выполнения записи ЭКГ. Обеспечить фиксацию резинового баллона. Грудные отведения обознач аются буквой V. |
5. | Снять милливольт (МВ, mV), что обозначает провести калибровку. Напряжение в 1 mV должно давать отклонение пера на 1 см. Это делается для того, чтобы сравнить ЭКГ-ленты, снятые у одного и того же пациента на других аппаратах. Приступить к записи ЭКГ. Следить, чтобы после записи любого отведения ручка «Запись» становилась в положение «выкл.», после чего переключатель устанавливается в следующее положение. Съемку производят при скорости 50 мм (mm/s). В пределах одного отведения снимается 5-6 комплексов. Если м/с заметила нарушение ритма, то снимается 10-15 комплексов на скорости 25 мм/с и делается отметка на ЭКГ-ленте об изменении скорости съемки. | При стандартных отведения снятие ЭКГ осуществляется при спокойном дыхании, затем III отведение повторно записывается на вдохе, после этого, производится запись усиленных отведений. Обеспечить четкое и правильное выполнение процедуры. |
III. Завершение процедуры. | ||
1. | Закончив запись переключатель отведений надо поставить в положение «о». | |
2. | Снимите с пациента электроды. Удалите сухой салфеткой остатки геля. | Обеспечить внимательное отношение к пациенту. |
3. | В зависимости от изменений на ЭКГ пациенту: 1. предлагается одеться и пройти на прием к врачу; 2. приглашается врач и решается вопрос о необходимости транспортировки в стационар | Обеспечить своевременную диагностику заболевания. |
4. | На элекрокардиологической ленте указывается: Порядковый номер ЭКГ ФИО пациента, возраст, дата. | |
5. | Производится запись в регистрационном журнале 1) Порядковый номер 2) ФИО, возраст пациента. 3) Диагноз указанный в направлении. | Обеспечить отметку в журнале о выполнение процедуры. |
6. | Вымыть и высушить руки. Обеспечить правила личной гигиены. Медсестре сделать отметку в документации о выполненной процедуре. |
Участок (точка) поверхности тела, на которую накладывается электрод, называется позицией электрода.
|
Отведение - это способ выявления разности потенциалов между 2-я участками тела.
Отведения классифицируют на однополюсные и двухполюсные.
Двухполюсные регистрируют изменение разности потенциалов между 2-я точками тела, однополюсные отражают разность потенциалов какого либо участка тела и потенциала, постоянного по величине, условно принятого за нуль.
Для создания нулевого потенциала применяют объединенный электрод Вильсона (индифферентный), образуемый при соединении (через сопротивления) трех конечностей - правая и левая рука, и левая нога.
Обычно регистрируют 12 отведений: 3-и стандартных конечностных (I, II, III)
3-и усиленных конечностных (aVR aVL aVF) и 6-ть грудных однополюсных отведений (V1, V2,V3,V4,V5,V6).
В.Эйнтховен в 1908г. предложил снятие стандартных (I, II, III) отведений. Усиленные отведения от конечностей были предложены Е.Голдбергером (1942 г.) Это однополюсные отведения. Применяют 3-и усиленных отведения от конечностей: от правой руки(aVR) от левой руки(aVL) и от левой ноги(aVF).
(augmented - усиленный right - правый left-левый foot - нога)
Шесть отведений от конечностей дают возможность регистрировать ЭДС во фронтальной плоскости.
Грудные отведения были предложены Вильсоном и являются однополюсными. Обозначаются Vi. Обычно грудных отведений регистрируется 6-ть (V1,V2,V3,V4,V5,V6). Возможно и большее количество грудных электродов для определенных методик обследования пациента.
Кратко повторим порядок записи ЭКГ:
• подготовить больного, заземлить аппарат;
• наложить электроды;
• включить питание;
• записать контрольный милливольт;
• записать последовательно 12 отведений по 4—5 комплексов;
• записать контрольный милливольт;
• обесточить аппарат, снять электроды;
• подписать кардиограмму.
Контрольные вопросы:
1. Где находится синусовый узел?
2. Является ли бессознательное состояние противопоказанием к съемке ЭКГ?
3. Назовите порядок наложения электродов на конечности.
4. Где располагаются грудные отведения?
5. С какой скоростью проводится съемка ЭКГ при аритмиях?