История болезни
Клинический диагноз
Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.
Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
Владивосток
I. Жалобы больного:
1. Жалобы на момент поступления в клинику:
На колющие интенсивные периодические боли в области сердца без иррадиации, возникающие после нагрузки и в покое, продолжительностью более 15 минут, боль слабо купируется приемом нитроглицерина, выраженная одышка при ходьбе, перебои в работе сердца, нестабильное артериальное давление, головокружение.
2. Жалобы на момент курации:
На головную боль, одышку при подъеме на 3-й этаж, общую слабость.
II. История развития заболевания. (Anamnesis morbid)
Считает себя больным с 1988 года, когда впервые начал отмечать возникновение сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Причиной боли являлась интенсивная физическая нагрузка, соответствующая II функциональному классу. Боль продолжалась в течение 5–10 минут и купировалась приемом нитроглицерина под язык.
С 1999 года стал отмечать периодические подъемы артериального давления до 160/90 мм. рт. ст.
С 2005 года больного стали беспокоить перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение. Ранее лечился амбулаторно, периодически – в стационаре. Регулярно принимал антиангинальные, антиаритмические и гипотензивные препараты. Состояние ухудшилось 10 го сентября, когда появилась боль за грудиной без иррадиации, плохо стала купироваться нитроглицерином. В предыдущий месяц участилось количество приступов, длительность боли и ее интенсивность, боль стала появляться не только при нагрузке, но и в покое. Больной обратился к участковому терапевту и был направлен в стационар, 15 го сентября поступил в ККГБ №2 в кардиологическое отделение для лечения.
III. История жизни (Anamnesis vitae)
Родился в г. Находке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.
Наследственность не отягощена.
Вредных привычек не имеет.
Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.
Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.
Профессиональные вредности – шум, вибрации, большая запыленность помещений.
Перенесенные заболевания: оперированная паховая грыжа слева в 2000 г., аппендэктомия в 2002 г., пневмония в июне 2008 г. гипертоническая болезнь – с 1999 г.
Аллергические реакции отрицает.
IV. Объективное обследование (Status presents)
Общее состояние
Сознание ясное. Общее состояние – относительно удовлетворительное. Положение активное. Рост – 170 см, вес – 87 кг, ИМТ = 30,1 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Питание повышенное, ожирение по мужскому типу.
Кожа обычной окраски, теплая при пальпации, эластичная, не влажная. Без высыпаний, пигментации и расчесов. Фурункулы, нагноения и рубцы отсутствуют. Слизистая нормальной окраски, запаха ацетона изо рта нет.
Мышечная система нормального развития, мышцы в тонусе. Безболезненны при пальпации.
Костно-суставная система: болезненность в поясничном отделе, при пальпации и движениях, движения свободные. Имеется уплощение поясничного лордоза.
Лимфатическая система: Увеличены подчелюстные лимфатические узлы. Безболезненны при пальпации, мягкой консистенции, не спаянные с окружающими тканями, размером до 2 см. Остальные лимфатические узлы не пальпируются.
2. Система органов дыхания
Грудная клетка правильной формы. Развитие мышц плечевого пояса и межреберных мышц соответствует нормальному.
Дыхание везикулярное. ЧД – 19 в минуту. Глубина и ритмичность дыхания средние. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Голосовое дрожание не изменено.
При проведении сравнительной перкуссии легких по методу Г.И. Сокольского над всей поверхностью легких, по всем топографически линиям правого и левого легких определяется легочный звук.
При топографической перкуссии:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Linea parasternalis | V межреберье | IV межреберье |
| Linea medioclavicularis | VI ребро | VI межреберье |
| Linea axiIIaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Linea axiIIaris media | VII ребро | VIII ребро |
| Linea axiIIaris posterior | IX ребро | IХ ребро |
| Linea scapularis | Х ребро | Х ребро |
| Linea paravertebralis | остистый отросток ХI | остистый отросток |
| грудного позвонка | ХI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких спереди – выстоит на 3 см выше от середины ключицы;
высота стояния верхушек легких сзади – находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
ширина полей Кренига справа и слева – 6,5 см (поля Кренига – зоны над верхушками легких с ясным легочным звуком).
При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечнососудистая система
При осмотре области сердца сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпаторно в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии, шириной 2 см. Сердечный толчок, феномен систолического и диастолического дрожания прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяются.
Пульс на лучевых артериях обеих рук – 100 ударов в мин, аритмичный, ЧСС – 110 уд. в мин, дефицит пульса -10 уд. в мин. АД – 150/90 мм. рт. ст.
Правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница относительной тупости сердца расположена в III межреберье по среднеключичной линии.
Левая граница относительной тупости сердца расположена на 2 см от левой среднеключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).
Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Шума нет.