ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет
Им. И.Н. Ульянова»
Медицинский факультет
Кафедра общей хирургии и онкологии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Катанов Е.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Мальчикова Андрея Владимировича
Основной диагноз: Открытая проникающая тяжелая черепно-мозговая травма
Сопутствующий диагноз: Хронический пиелонефрит
Выполнил: студент III курса,
гр. М-11(1)-14
Атаманов Д.Р.
Проверил: к.м.н., доцент
Краснов Г.Н.
Время курации: 21.02.17-
1.03.17
Чебоксары 2017
Паспортные данные.
1. Ф. И. О. Мальчиков Андрей Владимирович
2. Возраст 36
3. Пол: мужской.
4. Национальность: чуваш
5. Образование: среднее
6. Профессия: техник – механик
7. Место жительства: г., Алатырь
8. Диагноз при поступлении: открытая черепно-мозговая травма.
9. Клинический диагноз: Открытая проникающая тяжелая черепно-мозговая: вдавленный оскольчатый перелом левых лобной, теменной и височной костей, ушиб головного мозга тяжелой степени, сдавление мозга эпидуральной гематомой в левой лобно-теменно-височной области, рвано-ушибленная кожно- апоневротическая рана в левой лобно-теменно-височной области.
10. Дата поступления в стационар: 21.02.2017 г.
11. Операция: Пластика костного дефекта свода черепа слева титановой пластиной, удаление эридуральной гематомы. (21.03.2017.)
12. Осложнения: нет.
13. Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит
Жалобы
Жалобы при поступлении: головные боли, головокружение, на наличие костного дефекта черепа в левой лобно-теменно-височной области, снижение кожной чувствительности на правой верхней конечности.
Жалобы на момент курации: на умеренные боли в области послеоперационной раны, на незначительную головную боль.
ANAMNESIS MORBI
Получил травму 20.02.17 в результате удара металлической арматурой. События в момент получения травмы и в течение 24 часов после нее помнит неотчетливо. Сумел самостоятельно добраться до дома, но скорую вызвали знакомые пострадавшего, т.к. пациент потерял сознание. За это время был доставлен в БУ «Шумерлинский ММЦ», где был выставлен диагноз: «Открытая проникающая тяжелая черепно-мозговая: вдавленный оскольчатый перелом левых лобной, теменной и височной костей, ушиб головного мозга тяжелой степени», что стало поводом для направления больного в нейрохирургическое отделение БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии 21.02.17 для оперативного лечения: костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменно-височной области, удаление эпидуральной гематомы, пластика титановой пластиной.
ANAMNESIS VITAE
Рост 172 см, вес 60 кг.
Родился в 1980 году, в городе Чебоксары в полной семье. Возраст матери при его рождении 23 года, отца – 25 лет. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет.
2) Социально-бытовые условия: В настоящее время проживает с женой и ребенком (девочка 3.5года). Питание оценивает как достаточное, разнообразное.
3)Наследственность: не отягощена
4) Профессиональный анамнез. Техник-механик, в настоящий момент временно не работает.
5) Перенесенные заболевания. Простудные заболевания 1-2 раза в год (чаще в зимнее время). Хронический пиелонефрит. Туберкулез, болезнь Боткина, кожно-венерические заболевания отрицает.
6) Вредные привычки: выкуривает по 10-15 сигарет в день, начиная с 18 лет. Алкоголь употребляет примерно 2 раза в месяц в умеренных количествах.
7) Аллергический анамнез: аллергические реакции и лекарственную непереносимость отрицает.
8) Перенесенные заболевания и операции: в 2000 г была удалена шейная киста.
9) Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови и её компонентов (эритроцитарная масса, плазма, альбумин и др.) отрицает.
10) НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное.
Положение вынужденное (лежа на спине с валиком – реклинатором под поясничной областью).
Т тела 36,5.
Телосложение ближе к астеническому
Рост 172 см. Вес 60 кг.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
Умеренно влажные, чистые, тургор, окраска, пото- и салоотделение нормальные. Рост волос не нарушен, ногти не изменены.
Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Отеков нет.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
При осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные поднижнечелюстные узлы, одинаково расположенные с обеих сторон, величиной 1-1,5 см в диаметре, мягкоэластической консистенции, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Развита удовлетворительно, мышечный тонус всех групп мышц в норме. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Жалоб нет.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА
Деформации грудной клетки, таза, конечностей не визуализируются. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлость, деформации, изменения околосуставных тканей и болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений конечностей сохранены. Болевые ощущения, хруст, крепитации при движении не выявлены.