Зам. гл. врача по хирургической части Залата А.Н.
Зав. урологическим отд. Чемодановым С.Г.
Леч. врач Шведун А.А.
Зав. пульмонологическим отд. Захарова М.А.
Зав. ЛОР отд. Лашко О.А.
Зав. отд. АРО Каленовский О.А.
Пациент Горякин С.В., 34 года, поступил 13.01.19г. в экстренном порядке в урологическое отделение ГБУЗ РК «ГКБ№7» с жалобами на отечность и увеличение мошонки и полового члена, боль в области мошонки, дискомфорт при ходьбе, общую слабость с клиническим диагнозом:
Основной: Флегмона наружных половых органов Код по МКБ-10: N 49.2
Осложнения: ХПН - 1 ст.
Фоновое: Хроническая анемия.Деструктивная пневмония. Гепатоспленомегалия. Асцит. Кавернозная гемангиома правой половины лица.
2-е сутки в стационаре, 2-е сутки после Операции: ревизия и дренирование мошонки слева и справа А16.21.009
Состояние больного тяжелое – стабильное.
На момент осмотра пациента беспокоят боли в области п/о ран, повышение температуры тела 37,3 С, общая слабость, отдышка в покое, недомогание.
Об-но: Ps –72 уд.в мин. АД - 120/70 мм.рт.ст.
Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичны. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный над лоном с участками крепитации. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был - оформленный. Мочеиспускание самостоятельное, диурез около 1200 мл, светло-желтой мочи.
Status localis: Послеоперационные повязки промокла раневым отделяемым. Кожа мошонки и полового члена отечны – инфильтрированы, с нечеткими границами некроза. П/о рубцы с жидким мутным отделяемым по резиновым выпускникам и между швов. Произведена в надлобковой области ревизия, туалет перекисью, хлоргекседином. Установлены с обеих сторон марлевые-перчаточные дренажи. Рана обработана бетадином, перевязана.
Больной получает антибактериальную, симптоматическую терапию.
Лечение получает согласно листу назначений.
Замечаний по лечению больного - нет.
Рек-но:
· Посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам.
· Контроль ОАК, ОАМ, биохимических анализов крови.
· Контроль SpO2 для исключения и нарастания дыхательной недостаточности.
· Ежедневные перевязки п/о ран растворами антисептиков + посевы.
· Антибактериальная терапия - Меропенем 1,0 + NaCl 0.9 % 200,0 мл в/в 3 р/д кап. Моксифлоксацин 400 мг 1р/д.
· Коррекция антибактериальнольной терапии согласно посевов и чувствительности к антибиотикам.
· Рассмотреть вопрос о госпитализации в ОАРИТ.
· Консультация стоматолога-хирурга, гастроэнтеролога.
· Продолжить проводимую антибактериальную терапию
Зам. гл. врача по хирургической части Залата А.Н.
Зав. урологическим отд. Чемоданов С.Г.
Леч. врач Шведун А.А.
Зав. пульмонологическим отд. Захарова М.А.
Зав. ЛОР отд. Лашко О.А.
Зав. АРО Каленовский О.А.
| 15.01.19г. 10:00 | Осмотр совм. с зав. отделением Чемоданов С.Г. | Назначения: |
| Пациент Горякин С.В., 34 года. Клиническим диагнозом: Основной: Травма наружных половых органов Код по МКБ-10:S 30.2 Осложнения: ХПН - 0 ст. 1-е сутки в стационаре, первые сутки после Операции: ревизия и дренирование мошонки слева и справа А16.21.009 Состояние больного средней тяжести. На момент осмотра пациента беспокоят боли в области п/о ран, повышение температуры тела 38С, общая слабость, отдышка в покое, недомогание. Об-но: Ps –68 уд.в мин. АД - 110/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичны. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный над лоном с участками крепитации. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был - оформленный. Мочеиспускание самостоятельное, диурез около 1300 мл, светло-желтой мочи. Status localis: Послеоперационные повязки промокла раневым отделяемым. Кожа мошонки и полового члена отечны – инфильтрированы, с нечеткими границами некроза. П/о рубцы с жидким мутным отделяемым по резиновым выпускникам и между швов. Расширены разрезы к верху, в сторону крепетирующей надлобковой области при пальпации. Произведена в надлобковой области ревизия, туалет перекисью, хлоргекседином. Установлены с обеих сторон марлевые-перчаточные дренажи. Рана обработана бетадином, перевязана. Консультирован кардиологом. Заключение: Правосторонняя пневмония. ДН 3ст. Изменение клинического диагноза: Учитывая жалобы (на отечность и увеличение мошонки и полового члена, боль в области мошонки, дискомфорт при ходьбе, общую слабость), данные анамнеза болезни (Со слов больного заболел около 2х суток назад, когда произошла со слов больного травма промежности дома. Самостоятельно обратился в приемное отделение. Осмотрен деж.урологом. Госпитализирован в экстренном порядке), данные осмотра (наружные половые органы: половой член и вся мошонка увеличена в размерах, резко болезненные при пальпации. Кожа мошонки и полового члена натянута, опухшая, синюшно-багрового цвета.),учитывая данные перевязки,лабораторные данные (ОАК: Hb – 98 г/л, Эр -3,54, Тр – 58, п – 59%. Мочевина – 13,4 ммоль/л, Креатинин – 140,9 ммоль/л. АЛТ – 35 Ед/л, АСТ – 86 Ед/л), инструментальные данные (УЗИ от 14.01.18г.: УЗИ ОБП: Печень верт. Размер по правой ср-ключичной линии 146 мм, по срединной 93 мм. Контуры волнистые. Эхогенность повышена. Звукопроводимость снижена. Структура диф.неоднородная, крупнозернистая. На этом фоне виз-ся несколько округлых гипоэхогенных участков без четких контуров диаметром около 10 мм. Желчные протоки не расширены. V.portae 14 мм, холедох 4 мм в диаметре. Ж/пузырь 81х23 мм, с изгибом в теле. Стенка толщиной до 3 мм. В полости пузыря эхогенная желчь. Поджелудочная железа не увеличена. Эхогенность средняя. Структура однородная. Селезенка длиной 160 мм, однородная. С.В.8,5 мм в диаметре. Правая почка 146х48 мм. Левая почка 143х52 мм. Контуры почек ровные. Объем и структура паренхимы сохранены. ЧЛС не расширены, без конкрементов. Мочеточники не расширены. Мочевой пузырь пустой. В н/о брюшной полости опр-ся незначительное кол-сво свободной жидкости. РГ ОГК от 14.01.19г.: Правосторонняя нижнедолева пневмония.), данные консультаций специалистов (Кардиолог от 14.01.19г.: Правосторонняя пневмония. ДН 3ст. Пульмонолог от 14.01.19г.: Внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя пневмония 3ст. ДН 2ст.), установлен следующий диагноз: Основной: Флегмона наружных половых органов Код по МКБ-10:N 49.2 Осложнения: ХПН - 1 ст. Фоновое: Хроническая анемия.Внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя пневмония 3ст. ДН 2ст. Гепатоспленомегалия. Асцит. Полиорганная недостаточность. Больной получает антибактериальную, симптоматическую терапию. Лечение получает согласно листу назначений. Замечаний по лечению больного - нет. Пребывание в стационаре обосновано необходимостью в дообследовании, продолжения антибактериальной, инффузионной, симптоматической, дезинтоксикационной терапии, инежедневном наблюдении, ежедневных перевязках, клинико-лабараторном анализе. Рекомендовано: · Консультация гастроэнтеролога, хирурга. · Коррекция антибактериальной терапии. Обоснование назначения лекарственных средств: · С целью профилактики инфекционно-воспалительного процесса больному назначена терапия: Цефтриаксон 2.0 в/м 1р/д в/м. Ципрофлоксацин 100 мл в/в 2р/д. Меропенем 1,0 + NaCl 0.9 % 200,0 мл в/в 3 р/д кап. · С целью дезонтоксикации назначено: Полисорб по 1 ст ложки 1р/д на 200 мл воды. · С целью купирования болевого синдрома назначено: Дротаверин 2,0 в/м 3р/д. Кетарол 1,0 в/м 1р/д. Рекомендовано: Продолжить проводимую терапию. Больной оставлен под наблюдение деж.уролога. Зав. отд: Чемоданов С.Г. Леч. вр: Шведун А.А. | Режим - общий Стол № 7. Цефтриаксон 2.0 в/м 1р/д в/м. Ципрофлоксацин 100 мл в/в 2р/д. Меропенем 1,0 + NaCl 0.9 % 200,0 мл в/в 3 р/д кап. Полисорб по 1 ст ложки 1р/д на 200 мл воды. Дротаверин 2,0 в/м 3р/д. Кетарол 1,0 в/м 1р/д. |
19.11.2018 г. 13:00 Обоснование клинического диагноза:
Пациент Демурия А.М., 69лет, поступил 17.11.18г. в экстренном порядке в урологическое отделение ГБУЗ РК «ГКБ№7».
Учитывая жалобы (на кровь в моче, затрудненное мочеиспускание, отдышку, невозможность самостоятельно передвигаться, снижение аппетита, отечность нижних конечностей, выраженную общую слабость недомогание.), данные анамнеза болезни (С 27.10.2018 г по 06.11.2018 г в урологическом отделении ГБУЗ РК ГКБ № 7 с острой задержкой мочи. Учитывая тяжесть сопутствующих заболеваний (Кардиолог: ИБС. Стабильная стенокардия 111 ФК. АГ 11 ст, 11 ст.Риск 111. Ожирение 111 ст. ПТФС левой нижней конечности; Сосудистый хирург:Д-с ПТФС левой и правой нижних конечностей, отечно-болевая форма. ХВН 2 ст справа. - Оперативное лечение только по жизненным показаниям), больному было проведено бужирование уретры, после чего состояние больного улучшилось, дизурические расстройства купированы.Ухудшение общего состояния отмечает в течении 4х дней стали нарастать отеки на ногах, отдышка в покок, отмечает выраженную слабость, появилась кровь в моче, с примесью кала. Сегодня обращались в 6 гор. больницу, осмотрен деж. хирургом – данные за кровотечения нет, направлен с кровью в моче в 7 гор.больницу, осмотрен деж.кардиологом, урологом. Больной со слов в течении года принимает Варфарин. Госпитализирован в урологическое отделение.), лабораторные данные (ОАМ: Эритроцитурия. Мочевина – 34,4 ммоль/л, Креатинин -364 мкмоль/л.),инструментальные данные (УЗИ от 19.11.18г.: Левая почка 114х54 мм. Контур волнистый, объем почечного вещества сохранен. ЧЛС расширена – чашечки до 12 мм, лоханка 20 мм. Левый мочеточник виден на протяжении 10 см от лоханки, расширен до 6 мм. Конкрементов на данном участке нет. Правая почка 100х52 мм. Контур волнистый, объем почечного вещества сохранен. ЧЛС незначительно расширена, мочеточник не виз-ся. Конкрементов нет. Мочевой пузырь: объем 200 мл. Больше половины объема полости пузыря занимает неоднозначная гипоэхогенная масса (вероятно сгустки крови). В просвете пузыря катетер. Обзорная и в\в урография, уретроцистография от 30.10.18. Функция почек сохранена. Конкрементов не выявлено. Стриктура простатического отдела уретры), установлен клинический диагноз:
Основной: Склероз простаты. Код по МКБ: N42.8
Осложнения: Макрогематурия. Острая задержка мочи. Гемотампонадамочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, стадия нестойкой ремиссии. Анемия. ХПН - 2ст
Зав. отд: Чемоданов С.Г.
Леч. вр: Шведун А.А.
| 20.11.18г. 08:30 | Осмотр совм. с зав. отделением Чемоданов С.Г. | Назначения: |
| Пациент Демурия А.М., 69лет. Клинический диагноз: Основной:Склероз простаты. Код по МКБ: N42.8 Осложнения:Макрогематурия. Острая задержка мочи. Гемотампонада мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, стадия нестойкой ремиссии. Анемия. ХПН - 2ст 2-е сутки в стационаре. Состояние больного средней тяжести. Больного беспокоят дискомфорт над лоном, отсутствие самостоятельного акта мочеиспускания, рези в уретре связанные с наличием уретрального катетера, примесь крови в моче, общая слабость, недомогание. Об-но: Ps –74уд.в мин. АД - 125/80 мм.рт.ст.. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичны Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был - оформленный. Самостоятельного мочеиспускания нет. Уретральный катетер работает удовлетворительно. Система орошения функционирует удовлетворительно, промывная жидкость светло-розовая. Больной получает антибактериальную, инффузионную, гемастотическую и симптоматическую терапию. Лечение получает согласно листу назначений. Замечаний по лечению больного - нет. Пребывание в стационаре обосновано необходимостью в дообследовании, продолжения антибактериальной,инффузионной, симптоматической, гемастотической, дезинтоксикационной терапии, инежедневном наблюдении, клинико-лабараторном анализе. Рек-но: · Усилить антибактериальную терапию. · Продолжить проводимую терапию. Зав. отд: Чемоданов С.Г. Леч. вр: Шведун А.А. | Режим- общий Стол № 7. р-р Рингера 400 мл 1р/д в/в кап, Глюкоза 5% 400 мл + 6ЕД инсулина 1р/д в/в кап. Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. NaCl 0.9 % 400,0 мл + Омез 40 мг 1 р/д в/в кап. Этамзилат 2,0 в/м 3р/д, Транексам 10.0 + NaCl 0.9 % 100,0 мл 1 р/д в/в кап. Фуросемид 2.0 в/м 1р/д. К лечению добавлен Метрогил 100мл в/в кап 2р/д. |
| 20.11.18г. 13:30 | Назначения: | ||
| Состояние больного средней тяжести. Больного беспокоят распирающие боли над лоном, отсутствие самостоятельного акта мочеиспускания, рези в уретре связанные с наличием уретрального катетера, примесь крови в моче, общая слабость, недомогание, Об-но: Ps –76уд.в мин. АД - 135/80 мм.рт.ст.. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичны. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный над лоном (пальпируется полный мочевой пузырь).Перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был - оформленный. Самостоятельного мочеиспускания нет. Уретральный катетер и система орошения не работают. Мочевой пузырь отмыт от старых сгустков крови. Установлена система орошения. Система орошения функционирует удовлетворительно, промывная жидкость светло-розовая. Лечение получает согласно листу назначений. Назначено ОАК. Больной оставлен под набдюдениемдеж.уролога. Леч. вр: Шведун А.А. | Режим- общий Стол № 7. р-р Рингера 400 мл 1р/д в/в кап, Глюкоза 5% 400 мл + 6ЕД инсулина 1р/д в/в кап. Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. NaCl 0.9 % 400,0 мл + Омез 40 мг 1 р/д в/в кап. Этамзилат 2,0 в/м 3р/д, Транексам 10.0 + NaCl 0.9 % 100,0 мл 1 р/д в/в кап. Фуросемид 2.0 в/м 1р/д. Метрогил 100мл в/в кап 2р/д. | ||
| 21.11.18г. 08:30 | Осмотр совм. с зав. отделением Чемоданов С.Г. | Назначения: | |
| Пациент Демурия А.М., 69лет. Клинический диагноз: Основной:Склероз простаты. Код по МКБ: N42.8 Осложнения:Макрогематурия. Острая задержка мочи. Гемотампонадамочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, стадия нестойкой ремиссии. Анемия. ХПН - 2ст 3-е сутки в стационаре. Состояние больного средней тяжести. Больного беспокоят распирающие боли над лоном, отсутствие самостоятельного акта мочеиспускания, рези в уретре связанные с наличием уретрального катетера, примесь крови в моче, общая слабость, недомогание, Об-но: Ps –72уд.в мин. АД - 130/80 мм.рт.ст.. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичны. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный над лоном (пальпируется полный мочевой пузырь). Перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был - оформленный. Самостоятельного мочеиспускания нет. Уретральный катетер и система орошения не работают. Мочевой пузырь отмыт от старых сгустков крови. Установлена система орошения. Система орошения функционирует удовлетворительно, промывная жидкость светло-розовая. Больной получает антибактериальную, инффузионную, гемастотическую и симптоматическую терапию. Лечение получает согласно листу назначений. Замечаний по лечению больного - нет. Пребывание в стационаре обосновано необходимостью в дообследовании, продолжения антибактериальной,инффузионной, симптоматической, гемастотической, дезинтоксикационной терапии, инежедневном наблюдении, клинико-лабараторном анализе. Рекомендовано: · Учитывая длительную гематурию (4 дня), полученные результаты ОАК (развившуюся анемию - Hb78 г/л), больному рек-но трансфузияодногруппной совместимой Эр массы сСЗП. · Продолжить проводимую терапию. Предтрансфузионный эпикриз Учитывая длительную гематурию (4 дня), неэффективность проводимой консервативной гемостатической терапии (моча с примесью крови), учитывая прогрессивное снижение уровня гемоглобина (78 г/л), больной с целью восполнения ОЦК и кислородной емкости крови показана трансфузия Эр-массы сСЗП. Согласие на гемотрансфузию получено. После проведения проб на групповую принадлежность, индивидуальную совместимость и 3-х кратной биологической пробы, начата трансфузия одногруппной совместимой Эр-массы 500 мли СЗП 500 мл А (II) Rh-отр. Реакций нет. Наблюдение в динамике: Реакций и осложнений на фоне трансфузии не наблюдалось. Больной оставлен под наблюдение дежурного врача. Зав. отд: Чемоданов С.Г. Леч. вр: Шведун А.А. | Режим- общий Стол № 7. р-р Рингера 400 мл 1р/д в/в кап, Глюкоза 5% 400 мл + 6ЕД инсулина 1р/д в/в кап. Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. NaCl 0.9 % 400,0 мл + Омез 40 мг 1 р/д в/в кап. Этамзилат 2,0 в/м 3р/д, Транексам 10.0 + NaCl 0.9 % 100,0 мл 1 р/д в/в кап. Фуросемид 2.0 в/м 1р/д. К лечению добавлен Метрогил 100мл в/в кап 2р/д. | ||
| 22.11.18г. 13:30 | Осмотр совм. с зав. отделением Чемоданов С.Г. | Назначения: |
| Пациент Демурия А.М., 69лет. Основной:Склероз простаты. Код по МКБ: N42.8 Осложнения:Макрогематурия. Острая задержка мочи. Гемотампонадамочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, стадия нестойкой ремиссии. Анемия. ХПН - 2ст 4-е сутки в стационаре. Состояние больного средней тяжести. Больной отмечает улучшение общего самочувствия. Больного беспокоят дискомфорт над лоном, отсутствие самостоятельного акта мочеиспускания, рези в уретре связанные с наличием уретрального катетера, примесь крови в моче, общая слабость, недомогание. Об-но: Ps –72уд.в мин. АД - 120/80 мм.рт.ст.. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичны Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был - оформленный. Самостоятельного мочеиспускания нет. Уретральный катетер работает удовлетворительно. Система орошения функционирует удовлетворительно, промывная жидкость светло-розовая. Больной получает антибактериальную, инффузионную, гемастотическую и симптоматическую терапию. Лечение получает согласно листу назначений. Замечаний по лечению больного - нет. Пребывание в стационаре обосновано необходимостью в дообследовании, продолжения антибактериальной,инффузионной, симптоматической, гемастотической, дезинтоксикационной терапии, инежедневном наблюдении, клинико-лабараторном анализе. Рекомендовано: · УЗИ сердца и УЗИ ОБП, контроль УЗИ почек, мочеточников, мочевой пузврь. · Учитывая длительную гематурию (5 дня), полученные результаты ОАК (развившуюся анемию - Hb86 г/л), коагулограмма (Протромбин по Квику - 30,7%; МНО – 2,3), больному рек-но трансфузия одногруппной совместимой Эр массы сСЗП. · Продолжить проводимую терапию. Предтрансфузионный эпикриз Учитывая длительную гематурию (5 дня), неэффективность проводимой консервативной гемостатической терапии (моча с примесью крови), учитывая прогрессивное снижение уровня гемоглобина (86 г/л), больной с целью восполнения ОЦК и кислородной емкости крови показана трансфузия Эр-массы сСЗП. Согласие на гемотрансфузию получено. После проведения проб на групповую принадлежность, индивидуальную совместимость и 3-х кратной биологической пробы, начата трансфузия одногруппной совместимой Эр-массы 500 мли СЗП 500 мл А (II) Rh-отр. Реакций нет. Наблюдение в динамике: Реакций и осложнений на фоне трансфузии не наблюдалось. Больной оставлен под наблюдение дежурного врача. Зав. отд: Чемоданов С.Г. Леч. вр: Шведун А.А. | Режим- общий Стол № 7. Глюкоза 5% 400 мл + 6ЕД инсулина 1р/д в/в кап. Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. NaCl 0.9 % 400,0 мл + Омез 40 мг 1 р/д в/в кап. Этамзилат 2,0 в/м 3р/д, Транексам 10.0 + NaCl 0.9 % 100,0 мл 1 р/д в/в кап. Фуросемид 2.0 в/м 1р/д. Метрогил 100мл в/в кап 2р/д. |
| 23.11.18г. 09:30 | Осмотр совм. с зав. отделением Чемоданов С.Г. | Назначения: |
| Пациент Демурия А.М., 69лет. Клинический диагноз: Основной:Склероз простаты. Код по МКБ: N42.8 Осложнения:Макрогематурия. Острая задержка мочи. Гемотампонадамочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, стадия нестойкой ремиссии. Анемия. ХПН - 2 ст. 5-е сутки в стационаре. Состояние больного средней тяжести. Больной отмечает улучшение общего самочувствия. Больного беспокоят дискомфорт над лоном, отсутствие самостоятельного акта мочеиспускания, рези в уретре связанные с наличием уретрального катетера, примесь крови в моче, общая слабость, недомогание. Об-но: Ps –74уд.в мин. АД - 125/80 мм.рт.ст.. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичны Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был - оформленный. Самостоятельного мочеиспускания нет. Уретральный катетер работает удовлетворительно. Система орошения функционирует удовлетворительно, промывная жидкость светло-розовая. Больной получает антибактериальную, инффузионную, гемастотическую и симптоматическую терапию. Лечение получает согласно листу назначений. Замечаний по лечению больного - нет. Пребывание в стационаре обосновано необходимостью в продолжения антибактериальной,инффузионной, симптоматической, гемастотической, дезинтоксикационной терапии, инежедневном наблюдении, клинико-лабараторном анализе. Рекомендовано: · Контроль ОАК, показателе свертываемости крови. · Продолжить проводимую терапию. Зав. отд: Чемоданов С.Г. Леч. вр: Шведун А.А. | Режим- общий Стол № 7. Глюкоза 5% 400 мл + 6ЕД инсулина 1р/д в/в кап. Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. NaCl 0.9 % 400,0 мл + Омез 40 мг 1 р/д в/в кап. Этамзилат 2,0 в/м 3р/д, Транексам 10.0 + NaCl 0.9 % 100,0 мл 1 р/д в/в кап. Фуросемид 2.0 в/м 2р/д. Метрогил 100мл в/в кап 2р/д. |
| 26.11.18г. 09:30 | Обход совм. с зав. отделением Чемоданов С.Г. | Назначения: |
| Пациент Демурия А.М., 69лет. Клинический диагноз: Основной:Склероз простаты. Код по МКБ: N42.8 Осложнения:Макрогематурия. Острая задержка мочи. Гемотампонада мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, стадия нестойкой ремиссии. Анемия. ХПН - 2 ст. 9-е сутки в стационаре. Состояние больного средней тяжести. Больной отмечает улучшение общего самочувствия. Больного беспокоят отсутствие самостоятельного акта мочеиспускания, рези в уретре связанные с наличием уретрального катетера, периодическая примесь крови в моче, общая слабость. Об-но: Ps –72уд.в мин. АД - 135/80 мм.рт.ст.. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичны. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был - оформленный. Самостоятельного мочеиспускания нет. Уретральный катетер работает удовлетворительно. Система орошения функционирует удовлетворительно, промывная жидкость светло-розовая. Система орошения отключена. Диурез учитывается. Больной получает антибактериальную, инффузионную, гемастотическую и симптоматическую терапию. Лечение получает согласно листу назначений. Замечаний по лечению больного - нет. Пребывание в стационаре обосновано необходимостью в продолжения антибактериальной,инффузионной, симптоматической, гемастотической, дезинтоксикационной терапии, инежедневном наблюдении, клинико-лабараторном анализе. Рекомендовано: · Контроль ОАК. · Продолжить проводимую терапию. Зав. отд: Чемоданов С.Г. Леч. вр: Шведун А.А. | Режим- общий Стол № 7. Глюкоза 5% 400 мл + 6ЕД инсулина 1р/д в/в кап. Ксефипим 1.0 в/м 1р/д в/м. NaCl 0.9 % 400,0 мл + Омез 40 мг 1 р/д в/в кап. Этамзилат 2,0 в/м 3р/д, Транексам 10.0 + NaCl 0.9 % 100,0 мл 1 р/д в/в кап. Фуросемид 2.0 в/м 2р/д. |
| 27.11.18г. 11:30 | Назначения: | |
| 10-е сутки в стационаре. Состояние больного средней тяжести. Больного беспокоят отсутствие самостоятельного акта мочеиспускания, рези в уретре связанные с наличием уретрального катетера, периодическая примесь крови в моче, общая слабость. Об-но: Ps –74уд.в мин. АД - 125/80 мм.рт.ст.. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был - оформленный. Самостоятельного мочеиспускания нет. Уретральный катетер работает удовлетворительно. Диурез по катетеру 1800 мл мочи периодически окрашенной кровью. Лечение получает согласно листу назначений. Леч. вр: Шведун А.А. | Режим- общий Стол № 7. Ксефипим 1.0 в/м 1р/д в/м. Этамзилат 2,0 в/м 3р/д, Транексам 10.0 + NaCl 0.9 % 100,0 мл 1 р/д в/в кап. Фуросемид 2.0 в/м 2р/д. |
27.11.18г.Этапный эпикриз
Пациент Демурия А.М., 69лет.
Клинический диагноз:
Основной: Склероз простаты. Код по МКБ: N42.8
Осложнения: Макрогематурия. Острая задержка мочи. Гемотампонада мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, стадия нестойкой ремиссии. Анемия. ХПН - 2 ст.
10-е сутки в стационаре.
Длительность пребывания в стационаре обусловлена тяжестью основного заболеваний, тяжестью сопутствующих, необходимостью в проведении дополнительных инструментальных исследований, в проведении антибактериальной, противовоспалительной, симптоматической терапии, ежедневном наблюдении, клинико-лабараторном анализе.
Зав. отделением Чемоданов С.Г.
Леч.врач. Шведун А.А.
| 28.11.18г. 09:30 | Осмотр совм. с зав. отделением Чемоданов С.Г. | Назначения: |
| Пациент Демурия А.М., 69лет. Клинический диагноз: Основной:Склероз простаты. Код по МКБ: N42.8 Осложнения:Макрогематурия. Острая задержка мочи. Гемотампонада мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, стадия нестойкой ремиссии. Анемия. ХПН - 2 ст. 11-е сутки в стационаре. Состояние больногоудовлетворительное. Больного беспокоит наличие уретрального катетера. Об-но: Ps –72уд.в мин. АД - 135/80 мм.рт.ст.. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был - оформленный. Самостоятельного мочеиспускания нет. Уретральный катетер работает удовлетворительно. Диурез по катетеру 1800 мл мочи периодически окрашенной кровью. Больной получает антибактериальную, гемастотическую и симптоматическую терапию. Лечение получает согласно листу назначений. Рекомендовано: выписать в поликлинику под наблюдение уролога по месту жительства. После проведенного лечение состояние улучшилось, болевой и интоксикационный синдром купирован, явления гематурии купированы, диурез достаточный, моча светло-желтая. Выписан(а) в удовлетворительном состоянии на уретральном катетере на амбулаторное лечение под наблюдение уролога, кардиолога, терапевта в поликлинику по месту жительства. Больной не работает. Б/л не нужен. Трудоспособность снижена. Явка к урологу в поликлинику под наблюдение уролога по месту жительства 29.11.18г. Цель госпитализации достигнута. Клинический случай закончен. Выписан с улучшением. Зав. отд: Чемоданов С.Г. Леч. вр: Шведун А.А. | Режим- общий Стол № 7. Ксефипим 1.0 в/м 1р/д в/м. Этамзилат 2,0 в/м 3р/д, |
| ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ № 16826 | |||||||||
| Пациент Демурия Александр Михайлович | |||||||||
| Дата рождения: 22.05.1949 г.р. | |||||||||
| Находился на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУЗ РК ГКБ № 7 с 17.11.2018 г. по 28.11.2018 г. | |||||||||
| Диагноз: Основной: Склероз простаты. Код по МКБ: N42.8 Осложнения: Макрогематурия. Острая задержка мочи. Гемотампонада мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, стадия нестойкой ремиссии. Анемия. ХПН - 2 ст. Сопутствующее: Клапанная болезнь сердца. Аортальный стеноз III cт. САГ II стадии II степени, риск 4 очень высокий. СН II А-Б. Ожирение III ст. ПТФС левой голени. Подагра. | |||||||||
| Жалобы: на кровь в моче, затрудненное мочеиспускание, отдышку, невозможность самостоятельно передвигаться, снижение аппетита, отечность нижних конечностей, выраженную общую слабость недомогание. Анамнез настоящего заболевания: С 27.10.2018 г по 06.11.2018 г в урологическом отделении ГБУЗ РК ГКБ № 7 с острой задержкой мочи. Учитывая тяжесть сопутствующих заболеваний (Кардиолог: ИБС. Стабильная стенокардия 3 ФК. АГ 2 ст, 2 ст. Риск 111. Ожирение 111 ст. ПТФС левой нижней конечности; Сосудистый хирург: Д-с ПТФС левой и правой нижних конечностей, отечно-болевая форма. ХВН 2 ст справа. - Оперативное лечение только по жизненным показаниям), больному было проведено бужирование уретры, после чего состояние больного улучшилось, дизурические расстройства купированы. Ухудшение общего состояния отмечает в течении 4х дней стали нарастать отеки на ногах, отдышка в покое, отмечает выраженную слабость, появилась кровь в моче, с примесью кала. Сегодня обращались в 6 гор. больницу, осмотрен деж. хирургом – данные за кровотечения нет, направлен с кровью в моче в 7 гор.больницу, осмотрен деж.кардиологом, урологом. Больной со слов в течении года принимает Варфарин. Госпитализирован в урологическое отделение Анамнез жизни: Вредных привычек - нет. Вирусный гепатит – нет. Малярия - нет Туберкулез – нет. Венерические инфекции – нет. Аллергический анамнез: со слов больного на пенициллин (высыпание и покраснения на месте иньекции). Наследственность: не отягощена Травмы и операции: 27.10.18г. – Бужирование уретры. Гемотрансфузии в анамнезе: нет. Перенесенные заболевания: Подагра, ГБ. На листе нетрудоспособности в течение 12 месяцев не находился. Настоящее состояние: СОСТОЯНИЕ: средней тяжести ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: правильное КОЖНЫЕ ПОКРОВЫи ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ: чистые, бледные ПИТАНИЕ: повышенного Пульс__ 74 __уд. в мин., А/Д___ 130/80 ___мм.рт.ст. СЕРДЦЕ: тоны приглушены ЛЕГКИЕ: дыхание везикулярное, хрипов нет ЯЗЫК: влажный, обложен белым налетом ЖИВОТ: мягкий, болезненный при пальпации над лоном, отечен, симметрично участвует в акте дыхания. ПЕЧЕНЬ: не увеличена ПОЧКИ: не пальпируются СЕЛЕЗЕНКА: не пальпируется СИМПТОМ ПОКОЛАЧИВАНИЯ: отрицательный с обеих сторон. СТРУЯ МОЧИ: удовлетворительная. МОЧЕИСПУСКАНИЕ: затрудненное,с примесью крови ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА: средних размеров, консистенция ее однородная, с гладкой поверхностью, ровными четкими контурами, безболезненная. Междолевая борозда выражена. Слизистая rectum над железой подвижна. НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ: без видимой патологии РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ: не увеличены Варикозно-расширенных вен на нижних конечностях нет. Отеков нижних конечностей нет. | |||||||||
РЕЗУЛЬТАТ ПРОВЕДЕННЫХИССЛЕДОВАНИЙ
Группа крови от 19.11.18г.: А (II) Rh - отр. RW -отр.
ОАК (при пост): Hb -96 г/л; Эр –3,00 х 1012/л; Ht – 26.7%; Л – 14,0 х 109/л; П -9%; С -72%; Э-2%; Л-15%; М-2%;
ОАМ (при пост): цв.-з/ж., отн. плотн. – 1001, прозр.-пол., реакц. – кисл., белок – 0,29 г/л, лейкоциты – 15-18. п/з, эпителий – умерен.кол-ве, эритроциты – отр., эритроциты – покр. п/з, бактерии – небольшом кол-ве.
Сахар крови – 5,6 ммоль/л.
Коагулограмма от 19.11.18г.: ПТИ – 29,6%; МНО – 2,37; Фибриноген - 7,3 г/л.
РГ ОГК от 17.05.18г. (из выписки): Легкие и сердце без патологических изменений. ЭКГ от 30.05.18г: Ритм синусовый, ЭОС горизонтальная. ЧСС 65 в мин. Малый рост зубца R в V1-V3. Изменения миокарда (I, AVL, V3, V6). Отрицательные зубцы T: TV3=-0.16, TI=-0.15, tv6=-0.14 (мВ). Высокие Т зубцы: V2. Смещение ST сегмента: AVR (+), II(-). УЗИ от 19.11.18г.: Левая почка 114х54 мм. Контур волнистый, объем почечного вещества сохранен. ЧЛС расширена – чашечки до 12 мм, лоханка 20 мм. Левый мочеточник виден на протяжении 10 см от лоханки, расширен до 6 мм. Конкрементов на данном участке нет. Правая почка 100х52 мм. Контур волнистый, объем почечного вещества сохранен. ЧЛС незначительно расширена, мочеточник не виз-ся. Конкрементов нет. Мочевой пузырь: объем 200 мл. Больше половины объема полости пузыря занимает неоднозначная гипоэхогенная масса (вероятно сгустки крови). В просвете пузыря катетер. Эхокардиография от 22.11.1г.: Тяжелый аортальный стеноз с недостаточностью IIcт. Умеренная гипертрофия ЛЖ.Умеренная легочная гипертензия. | |||||||||
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультирован зав.урологическим отделением Чемодановым С.Г. Диагноз указан выше. Рек-но: Учитывая длительную гематурию (4 дня), полученные результаты ОАК (развывшуюся анемию - Hb 79 г/л), больному рек-но трансфузия одногруппной совместимой Эр массы с СЗП, проведение спазмолитической, гемастотическую, противовоспалительной и антибактериальной терапии, ежедневное наблюдение, клинико-лабараторный анализ.
Консультирован кардиологом: Диагноз: Клапанная болезнь сердца. Аортальный стеноз III cт. САГ II стадии II степени, риск 4 очень высокий. СН II А-Б. Ожирение III ст. ПТФС левой голени. Подагра. Рек-но: Кардикет- 10мг х 2 р/д, Бисопролол- 5 мг х 1 р/д, Веропомил- 50мг 1 р/д,при ПТИ -50-60% о т МНО 2-3), Бициллин -5 по 1 в/м, 1раз в мес., круглогодично 3 года.
Дважды проводилась гемотрансфузия одногрупной Эр-массы и СЗП, гемастотическая, антибактериальная, инффузионная, противовоспалительная терапия.
В отделении получала: р-р Рингера 400 мл 1р/д в/в кап, Глюкоза 5% 400 мл + 6ЕД Инсулина 1р/д в/в кап. Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м.NaCl 0.9 % 400,0 мл + Омез 40 мг 1 р/д в/в кап. Этамзилат 2,0 в/м 3р/д, Транексам 10.0 + NaCl 0.9 % 100,0 мл 1 р/д в/в кап. Фуросемид 2.0 в/м 1р/д. Метрогил 100мл в/в кап 2р/д.Ксефипим 1.0 в/м 1р/д в/м.
ОАК (при вып):Hb -104 г/л; Эр –3,64х 1012/л; Тр-330; Л – 9,6 х 109/л; СОЭ -60 мм час; П -6%; С -67%; Э-4%; Л-20%; М-3%;
Коагулограмма от 26.11.18г.: ПТИ – 80,0%; МНО – 1,12; Фибриноген - 4,5 г/л.
После проведенного лечение состояние улучшилось, болевой и интоксикационный синдром купирован, явления гематурии купированы, диурез достаточный, моча светло-желтая. Выписан(а) в удовлетворительном состоянии на уретральном катетере на амбулаторное лечение под наблюдение уролога, кардиолога, терапевта в поликлинику по месту жительства. Больной неработает. Б/л не нужен. Трудоспособность снижена. Явка к урологу в поликлинику под наблюдение уролога по месту жительства 29.11.18г. Цель госпитализации достигнута. Клинический случай закончен. Выписан с улучшением.
|
Поиск по сайту: Читайте также: Деталирование сборочного чертежа Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей? Собственные движения и пространственные скорости звезд |