Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в ДОЛ «Университетский»
Я, _________________________________________________________________________
Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
«____» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________________________________________
адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
___________________________________________________________________________
Контактный телефон
Даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку
________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, от имени которого, выступает законный представитель
«_____» _______________________________ ____________ г. рождения, чьим законным представителем я являюсь,
проживающего по адресу: ____________________________________________________
фактический адрес проживания ребенка
при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации.
Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а так же уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному вышетелефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.
В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику ДОЛ «Университетский».
Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной организации с «28» октября 2018г. до «03» ноября 2018г.
_____________________________________________________________________________
Подпись, Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
_______________Иванов Леонид Олегович, председатель
Подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица оздоровительной организации
«________» _________________________ 20_______г.
Дата оформления добровольного информированного согласи
Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в ДОЛ «Университетский»
Я, _________________________________________________________________________
Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
«____» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________________________________________
адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
___________________________________________________________________________
Контактный телефон
даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку
________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, от имени которого, выступает законный представитель
«_____» _______________________________ ____________ г. рождения, чьим законным представителем я являюсь,
проживающего по адресу: ____________________________________________________
фактический адрес проживания ребенка
при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации.
Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а так же уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному вышетелефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.
В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику ДОЛ «Университетский».
Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной организации с «28» октября 2018г. до «03» ноября 2018г.
_____________________________________________________________________________
Подпись, Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
_______________ Иванов Леонид Олегович, председатель
Подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица оздоровительной организации
«________» _________________________ 20_______г.
Дата оформления добровольного информированного согласия
Перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при получении первичной медико-санитарной помощи:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.
3. Антропометрические исследования, спирометрия, динамометрия.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография.
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
Перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при получении первичной медико-санитарной помощи:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.
3. Антропометрические исследования, спирометрия, динамометрия.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография.
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.