РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА / REGISTRATION FORM
Пожалуйста, заполните разборчиво от руки, либо напечатайте информацию для бейджа латинскими буквами и на русском языке. Одна аккредитационная форма для каждого участника.
Important: Please print legibly or type. One accreditation per form. Provide information as you would like it to appear on your badge. Badge will admit you into exposition hall.
Имя/First Name
Фамилия/Last / Family Name
Организация/Company
Специальность / Specialty
Адрес / Address _______________________________________________________________________
Город /City Регион/Область/State/Province Страна /Country Номер телефона/Phone Number
Электронная почта/E-mail _______________________________________________________________
Размер одежды / clothing size _____XS / S / M /L /XL / XXL / XXXL________________________________
По инициативе участника Форума может быть проведен сателлитный круглый стол, тренинг, мастер-класс либо рабочая встреча. Свои предложения просьба указать в примечаниях, либо отдельным письмом на адрес baikalmedforum@mail.ru.
При необходимости направления приглашения в адрес учреждения или организации от лица организационного комитета, для оформления командировки отметьте в примечаниях. Также укажите полное наименование, адрес и ФИО руководителя организации.
Готовы внести регистрационный взнос, который включает расходы на организацию визита, регистрационные расходы на Форуме, коммуникационные расходы. Стоимость размещения в г. Улан-Удэ и Прибайкальском районе не включена. Согласны с тем, что данный взнос является невозвращаемым.
Участник _____________________
Примечания.
Укажите, пожалуйста:
- при участии в мастер-классе или круглом столе – наименование в соответствии с программой (проводятся 16.08.18, количество слушателей может быть ограничено);
- при участии в конференции с устным докладом – секцию и тему доклада;*
- при участии в конференции со стендовым докладом – тему доклада;*
Участник _____________________
Согласие на обработку персональных данных
1. Оргкомитет II Байкальского медицинского молодежного форума (далее «Форум») осуществляет обработку персональных данных Участника исключительно в целях проведения мероприятий Форума и сбора статистических данных.
2. Участник дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
4. Настоящее согласие действует бессрочно.
5. Настоящее согласие может быть отозвано Участником в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
6. Участник по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ).
Участник _____________________
Заполненную форму необходимо до 15 июля 2018 года отправить по факсу (3012) 43-72-36, либо по электронной почте baikalmedforum@mail.ru и Вам будет выслан Счет на оплату взноса.