Сахарный диабет 2-й тип (инсулиннезависимый)
Шифр по МКБ-10: Е 11 – инсулиннезависимый сахарный диабет
Определения.
Сахарный диабет 2-го типа инсулиннезависимый (СД 2-го типа) – заболевание, обусловленное относительной недостаточностью инсулина, сопровождающееся нарушением метаболизма углеводов, жиров и белков с поражением различных органов и систем организма.
Нарушение толерантности к глюкозе – транзиторное состояние, которое может предшествовать диабету либо быть обусловлено приемом диабетогенных медикаментов, избыточной массой тела либо беременностью.
Quetelet – индекс (Q1) – отношение веса в кг / (рост в метрах) в квадрате.
Для диагностики и наблюдения за пациентами СД 2-го типа врач общей практики должен иметь в своем распоряжении:
- глюкометр и тест-полоски для определения уровня содержания глюкозы крови;
- калькулятор для определения Quetelet – индекса QI, чтобы быстро определить объективный показатель избыточного веса.
Диагностика.
Анамнез.
Диагноз СД 2-го типа устанавливается на основании анамнеза и наличия повышения содержания глюкозы крови.
Необходимо выяснить следующую информацию:
- Жалобы на жажду, полиурию, похудение, повышение аппетита, зуд кожи и вульвы (в пожилом возрасте).
- Случаи СД 2-го типа у родителей, родных братьев и сестер.
- Наличие артериальной гипертензии и/или проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (стенокардия, инфаркт миокарда, ОНМК).
- У женщин рождение детей с весом более 4 кг либо мертворожденных детей с крупной массой.
Объективное обследование и определение содержания глюкозы крови.
Таблица 1
Оценка значений уровня глюкозы крови
| Состояние организма | Время определения глюкозы | Содержание глюкозы в капиллярной крови |
| Норма | натощак после нагрузки ч/з 2 часа | < 5.6 ммоль/л < 7.8 ммоль/л |
| Нарушение толерантности | натощак после нагрузки ч/з 2 часа | ³ 5.6 и £ 6.7 ммоль/л 7.8 – 11 ммоль/л |
| Сахарный диабет | натощак после нагрузки ч/з 2 часа | > 6.7 ммоль/л > 11.0 ммоль/л |
| Нормальными следует признавать значения £ 5.5 ммоль/л натощак и £ 7.7 ммоль/л через 2 часа после нагрузки углеводами. Подтверждающими СД 2-го типа следует считать значения ³ 6.7 ммоль/л натощак и ³ 11.1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки. Выявить СД позволяет использование нагрузочной пробы. После забора анализа крови на содержание глюкозы натощак пациент за 3-5 минут выпивает 75,0 грамм глюкозы, растворенной в 250 мл. воды. Повторное определение уровня глюкозы крови проводят через 2 часа. Диагноз СД 2-го типа устанавливается на основании очевидных жалоб и одного абнормального значения глюкозы крови или двух абнормальных значений глюкозы без жалоб (при условии определения сахара крови в различные дни). Объективизация оценки массы тела. Для объективизации и оценки массы тела пациента следует использовать так-называемый Quetelet индекс, который позволяет лучше разграничить понятия ожирения и избыточной массы тела. Quetelet индекс равен: Quetelet index = вес в кг / (рост в метрах) в квадрате. |
Таблица 2
Показания для измерения массы тела по QI
| Состояние организма | QI | Необходимость изменения массы тела |
| Ожирение с медицинским риском | >35 | снижение массы тела крайне необходимо |
| Ожирение | > 30 | снижение массы тела необходимо |
| Избыточная масса тела | 25-30 | снижение массы тела желательно |
| Нормальная масса тела | < 25 | нет необходимости изменять массу тела |
Оценка факторов риска.
- Спросить о проявлениях сердечно-сосудистых заболеваний, проявившихся до 60 лет у пациента, его родителей, родных братьев и сестер.
- Привычки питания, курение, употребление алкоголя, двигательная активность.
- Quetelet индекс, АД у пациентов < 50 лет, наличие протеинурии.
- Уровень холестерина, b-липопротеидов, креатинина в крови.
- Исследование стоп, один раз в год обследование глазного дна на предмет диабетической ретинопатии.
Просвещение и информирование пациента.
Просвещение и информирование пациента с СД 2-го типа должны стать неотъемлемой частью каждой консультации, так как пациент самостоятельно может в большой степени влиять на течение данного заболевания.
Необходимо оговаривать следующие пункты:
- Прогноз, отдаленные проявления и влияния на эти проявления СД 2-го типа.
- Уход за стопой. Тщательный уход приводит к существенному уменьшению ампутаций стоп.
- Сигналы дестабилизации состояния и инструкции о мерах ее предупреждающих.
- Особенные ситуации: другие заболевания, занятия спортом, физкультурой.
- Возможности для самоконтроля.
- Психологические и социальные последствия заболевания.
Обсуждение вышеперечисленных пунктов лучше всего разделить на несколько консультаций.
Таблица 3
Оценка контролирования течения СД 2-го типа
| Показатели | Хорошо | Приемлемо | Плохо |
| Оптимизация веса (Quetelet индекс) Глюкоза натощак (ммоль/л) Глюкоза через два часа после нагрузки | < 25 4-7 ммоль/л <9 ммоль/л | 25-27 7-8 ммоль/л 9-10 ммоль/л | > 27 > 8 ммоль/л >10 ммоль/л |
Лечение.
Лечение СД 2-го типа включает две основные цели:
– регулирование уровня глюкозы крови,
– оптимизацию массы тела.
Крайне важно хорошо проинформировать пациента о заболевании и достичь согласия в отношении целей, к которым следует стремиться в ходе лечения СД. Прежде всего, это касается нормализации массы тела.
Шаг 1. Совет в отношении питания, исключение повышающих уровень глюкозы веществ, увеличение двигательной активности, снижение массы тела, при возможности консультация диетолога, контроль глюкозы через 3 месяца.
Если уровень глюкозы остается неприемлем через 6 месяцев следования немедикаментозным советам – назначить медикаментозную терапию.
Шаг 2. У пациентов с QI<27 - толбутамид 500 мг за час до еды, при необходимости повышая 1 раз в месяц до максимальной дозы 1000 мг 2 раза в день.
У пациентов с QI>27 - метформин 500 мг сразу после еды, при необходимости повышая дозировку 1 раз в месяц до максимальной дозы 850 мг 3 раза в день. При недостаточном эффекте з аменить толбутамид или метформин производными сульфанилмочевины 2-го поколения: глибенкламид - начать с 2,5 мг/день, при необходимости повышать дозу на 2,5 мг в месяц до максимальной дозы 15 мг/день; или гликлазид - начать с 80 мг/день, при необходимости повышать дозу на 80 мг в месяц до максимальной дозы 3 раза в день по 80 мг; или глипизид - начать с 5мг/день, при необходимости повышать на 5 мг в месяц до максимальной дозы 20 мг день.
Шаг 3. При отсутствии достижения приемлемых значений уровня глюкозы крови после 2 этапа лечения, следует добавить к производным сульфонилмочевины метформин 500 мг, при необходимости повышая дозу 1 раз в месяц до максимальной дозы 850 мг 3 раза в день.