| Введение |
| Влияние факторов, определяющих тот или иной возрастной период, на клинику очень многих заболеваний (в том числе и психических) известно давно. Однако лишь в последние годы в связи с достижениями не только клинической медицины, но и таких дисциплин, как биология, психология, микросоциология и др., ранее лишь эмпирически отмечаемые факты получили более конкретное объяснение, приобрели более адекватное толкование. Естественно, что какой-то определенный период жизни человека накладывает отпечаток на весь характер болезни в целом. Тщательное изучение возрастных влияний на формирование начальных проявлений и дальнейшую динамику болезни составляет важнейшую задачу медицины вообще и психиатрии в частности. Вместе с тем в настоящее время актуальное значение имеет и изучение влияний возрастного фактора в более локальном (но не менее важном) смысле — определении его роли в развитии того или иного клинического симптомокомплекса, в механизмах так называемого синдромогенеза. Известно, в частности, что для пресенильного периода весьма характерны такие патологические расстройства, как синдром Котара или бред ущерба, а бредовые идеи ревности или любовный (эротический) бред возникают предпочтительно у лиц среднего возраста. В ряду патологических явлений, характерных преимущественно для подросткового и юношеского периодов жизни, в числе первых надо, вероятно, назвать болезненные переживания, касающиеся своей внешности, ибо данная патология наиболее тесно, интимно связана с особенностями именно этого возраста. Очень большое внимание к своим внешним данным, так же как и к мнению о них окружающих,— одно из важнейших свойств подросткового и юношеского периодов. Влияние возрастных моментов (мощная перестройка эндокринно-вегетативной системы, появление новых, ранее не испытанных соматических ощущений, характерные для данного возрастного отрезка особенности интеллектуального развития, выражающиеся в формировании понятийного мышления, изменении способа переработки информации, обусловливающие переход на иной уровень самосознания) делает указанный возрастной период чрезвычайно сложным и ответственным. Кроме того, именно в этот период (после 12—13 лет) происходит, по данным многих авторов, переход от сознания индивидуального к сознанию общественному, что помогает по-новому, на более высоком уровне воспринимать и перерабатывать получаемую информацию, касающуюся, в частности, определения своего места в обществе, самооценки, трактовки своих внешних данных и пр. Основоположник эволюционной теории Чарльз Дарвин впервые наглядно показал, что внимание к своей наружности и главным образом к лицу, имеющее наиболее важное значение в молодом возрасте, является фактом, эволюционно обусловленным, тесно связанным с особенностями филогенетического развития. В своем труде «О выражении ощущений у человека и животных» при объяснении природы таких явлений, как стыд, застенчивость, скромность и покраснение, Чарльз Дарвин писал; «… люди в течение бесчисленных поколений обращали частое и серьезное внимание на свою наружность и в особенности на лицо», подчеркивая в то же время, что эти особенности значительно сильнее выражены у молодых. Кроме того, Ч. Дарвин. указывал и на чрезвычайное значение в оценке собственной внешности мнения о ней других людей: «… мысль о том, что думают о нас другие, вызывает краску на нашем лице». П. Б. Ганнушкин, отмечая, что «жизнь есть постоянное развитие» и что «преобразование личности происходит большей частью не только путем равномерной эволюции, но и как следствие ряда сдвигов, прерывающих от времени до времени спокойное и медленное ее развитие», указывал, что эти сдвиги прежде всего соответствуют тем возрастным периодам, которые характеризуются значительными изменениями функций эндокринных желез,— так называемым возрастным кризисам; наиболее важными из них являются период полового созревания и климактерический период. Давая характеристику периода полового созревания, П. Б. Ганнушкин писал: «… сдвиг в моторике делает подростка неуклюжим и создает у него одновременно ощущение растущей силы и чувства острого недовольства собой». Свойственное подростковому и юношескому возрасту внимание к своей внешности, чувство недовольства собственной наружностью очень ярко описаны Л. Н. Толстым во второй и третьей книгах его автобиографической трилогии («Отрочество» и «Юность»). В частности, свое состояние в пору отрочества Л. Н. Толстой описывает следующим образом: «Я был стыдлив от природы, но стыдливость моя еще увеличивалась убеждением в моей уродливости. А я убежден, что ничто не имеет такого разительного влияния на направление человека, как наружность его, и не только самая наружность, сколько убеждение в привлекательности или непривлекательности ее». Надо сказать, что недовольство своей внешностью, теми или иными чертами лица или фигуры — явление, довольно частое среди психически здоровых лиц подросткового и юношеского возраста, наблюдающееся иногда эпизодически, иногда более или менее перманентно в течение всего отмеченного периода. Но у здоровых людей эти мысли не занимают доминирующего положения в иерархии ценностей и не определяют все их поведение, весь их жизненный уклад. В других же случаях убежденность в наличии какого-то физического недостатка может носить характер патологии, нередко очень тяжелой. Такие случаи свойственны преимущественно подростковому и юношескому возрасту (возникновение указанной патологии не исключено и в любые другие периоды жизни: препубертатном, молодом, среднем и позднем возрасте). Патология в виде болезненных мыслей о каком-то мнимом или действительно имеющемся, но чрезвычайно переоцениваемом физическом недостатке довольно часто, особенно на ранних стадиях заболевания, вызывает большие диагностические затруднения главным образом ввиду внешней схожести ее (подобно, например, уже упоминавшимся бредовым идеям ревности или любовному бреду) с обычными, психологически понятными способами реагирования и поведения. Патология эта под названием «дисморфофобия» впервые была описана в конце XIX века итальянским психиатром Е. Morselli как навязчивая идея о телесной деформации, как «страх быть измененным» (от лат. dis — приставка, означающая отделение, отрицание, нарушение; греч. morphe — форма и греч. phobos страх; в психиатрии— навязчивое состояние страха). Страдающие фобиями, как известно, относятся к ним обычно (исключая острые приступы) критически, но не могут с ними справиться, ибо это—«интенсивный и непреодолимый страх, охватывающий больного, несмотря на понимание его бессмысленности и попытки с ним справиться». Однако в очень многих исследованиях, посвященных (после работ Е. Morselli) болезненной оценке своей внешности, описывалась патология, весьма отличающаяся от фобий в собственном смысле этого понятия. Именно поэтому, вероятно, могли появиться такие несовместимые по своей сути термины, как «бредовая дисморфофобия», «сверхценная дисморфофобия», «дисморфофобический бред», «дисморфофобическая идея бредового характера» и т. д. От несоответствия термина «дисморфофобия» наблюдаемым клиническим фактам возникли такие определения этого понятия, как «паранойя уродства» [Ротштейн Г. А., 1961], «психоз безобразной внешности»—«La psychose de laideur» [Koupernik С., 1962], «бредовые идеи безобразия, асимметричности и деформации тела» [Parazzoli Sel-vini, 1965], «комплекс безобразной внешности»—«complex de laideur» [Schlochter M., 1971], «дисморфическая тревога» — «1angoisse de dysmorphie» [Peruchon M., Destru-haut J., Leger J. M., 1981] и т. д. Предлагается также [Bishop E. R, 1980] вместо термина «дисморфофобия» применять такое определение, как «бред дисморфоза», а в отношении больных с идеями испускания неприятных запахов—«бред бромоза» (вместо применяемых иногда в таких случаях терминов «аутодисосмофобия» или «бромидрозифобия»). Характеризуя состояние больных с идеями физического уродства, ряд авторов прибегает и к различным поэтическим сравнениям, таким, например, как «синдром Квазимодо», «синдром Сирано де Бержерака», «синдром Терсита», «синдром Ван-Гога» и т. д. Считая основой дисморфофобии (Mifigestaltfurcht— боязнь безобразия) страх показаться «неприятным» при наличии сверхценной идеи об изменении внешности, Н. Dietrich (1962) пишет: «В художественной литературе подобные фобии часто описываются у горбатых, уродов, карликов, известный пример тому — «Сирано де Бержерак» Э. Ростана». Весьма разноречива и трактовка механизмов возникновения болезненных мыслей о воображаемом или чрезвычайно переоцениваемом физическом уродстве. Среди западноевропейских и особенно американских психиатров довольно широкое распространение имеют психоаналитические объяснения происхождения этой патологии. Так, проводя феноменологическую интерпретацию данного синдрома, В. Finkelstein (1963) объясняет ее как результат подсознательных конфликтов, вызывающих «развитие панического состояния дисморфофобии, когда отдельные комплексы в условиях напряжения фактических жизненных конфликтов прорывают «барьер защиты» «Эго» в форме подсознательного вопля о виновности и призыва к помощи». Этот же автор говорит о дисморфофобии как о вторичном нарциссизме с сильно выраженным супер-Эго. Пишется об «амбисексуальности либидо» в пубертатном возрасте [Tomkiewicz S., Finder J., 1967, 1971], о том, что дисморфофобия —«область подсознательного» [Corbel-la Т., Rossi L., 1967), что она является «подсознательной установкой на наказание» [Hay G. G., Heather В. В., 1973], о том, что дисморфофобия — одно из проявлений «комплекса кастрации» [Liberman P., 1974] и т. д. В статье Franco Basaglia «Тело, взгляд и спокойствие» (1965) идеи физического недостатка трактуются с позиций экзистенциального анализа, предлагаемого в качестве единственного метода изучения. Рекомендуется, в частности, «интуитивное исследование», а «натуралистическое изучение» определяется как «безвыходное». Отмечается также тенденция объяснять происхождение дисморфофобии с позиций психодинамической теории [Palazzoli, Selvini, 1965, 1967], а также на основе антропофеноменологической экзистенциальной концепции [No-to-Campanella F., Zuccoli E, 1968; Giannini G. C., Giannini A., 1975]. Однако для большинства работ, посвященных дисморфофобии, характерен клинический метод исследования, хотя при этом даются самые различные трактовки как феноменологической сущности патологической убежденности в наличии физического недостатка, так и ее нозологической принадлежности. Особое внимание к этой патологии, впервые описанной, как уже отмечалось, почти столетие назад, объясняется как сложностью ранней диагностики, так и феноменологической и нозологической неоднородностью ее. Все больший интерес, проявляемый в последнее время к рассматриваемой патологии, связан с рядом причин и прежде всего с развитием возрастной психиатрии, в том числе подростковой. «Подростковая психиатрия — это раздел психиатрической науки, изучающей особенности проявления, течения, причин и механизмов развития психических нарушений (как при психических заболеваниях, так и при непсихических расстройствах) в период полового созревания, а также особенности их лечения и предупреждения в данном возрасте и научные основы организации психиатрической помощи подросткам»,— так характеризует эту область науки А. Е. Личко — автор первой специальной монографии на эту тему в нашей стране, предложивший систематическое изложение курса подростковой психиатрии». Немаловажное влияние на повышение интереса к патологии, касающейся болезненной оценки своей внешности, оказало и развитие такого раздела медицинской науки, как суицидология, ибо стойкая, не поддающаяся критике патологическая убежденность в наличии какого-то физического дефекта весьма нередко, особенно на самых ранних, а поэтому часто не распознанных этапах болезни, сопровождается выраженными суицидальными тенденциями и попытками. Внимание к вопросам патологии, касающейся оценки своей внешности, наиболее ранней ее диагностики и выработки соответствующей тактики по отношению к этим больным связано с развитием еще одной науки, казалось бы, весьма далекой от психиатрии — совершенствованием пластической хирургии. Именно к этим специалистам прежде всего обращаются больные, требуя сделать им необходимую, по их мнению, косметическую операцию: «укоротить нос», «исправить губы», «сделать приемлемыми уши» и т. д. Интерес к рассматриваемой проблеме усилился и в связи с таким до конца еще не изученным феноменом, как акселерация физического развития. Например, у подростков-акселератов женского пола с ускоренным половым созреванием значительно чаще возникают идеи физического недостатка [Лебединская К.С., Ротинян Н. С., Немировская С. В., 1970], чем у подростков с нормальным развитием [Сосюкало О. Д., Большаков А. Г., Кашникова А. А., 1978]. У подростков мужского пола, напротив, благоприятным фоном для возникновения дисморфофобии или дисморфомании часто является ретардация с задержанным или недостаточным сексуальным развитием [Личко А. Е., 1979]. Изучение синдромологической структуры и нозологической принадлежности рассматриваемой патологии представляется чрезвычайно важным прежде всего потому, что нарушения этого рода нередко являются содержанием самых ранних, инициальных проявлений психических заболеваний, долгое время протекающих скрыто и незаметно для окружающих, в то время как речь уже идет о несомненно болезненном состоянии со всеми вытекающими отсюда последствиями. Теоретическое и практическое значение имеет и выяснение связи болезненной убежденности в физическом недостатке с клиникой другого, очень сложного и во многом также неясного страдания — нервной (синоним — психической) анорексии. Помимо возможности выработки диагностических и прогностических критериев, необходимость тщательного изучения больных с описываемыми расстройствами диктуется и требованиями непосредственной клинической практики: поисками наиболее адекватных терапевтических воздействий на больных с этим трудно поддающимся лечению видом патологии. Наше многолетнее динамическое изучение (собственное непрерывное наблюдение до 26 лет) больных с патологическими мыслями о том или ином физическом недостатке показало, во-первых, что пациентами врачей (и не только психиатров) преимущественно являются лица не с навязчивыми, а сверхценными или бредовыми идеями, и, во-вторых, что эта патология чаще всего представлена не одним симптомом, а характерным синдромом. Изучение этих больных проводилось в условиях разнопрофильных отделений психиатрической клиники, психоневрологическом Диспансере и в Московском научно-исследовательском институте косметологии МЗ РСФСР (до 1966 г. называвшемся Институтом врачебной косметики), куда эти пациенты очень часто обращаются в первую очередь. Обобщая литературные данные и свои многолетние наблюдения, мы наряду с уже давно известным термином «дисморфофобия» предложили и такое определение, как «дисморфомания», подробное обоснование чему будет приведено в тексте монографии. Для более четкого разграничения дисморфофобии и дисморфомании приводим краткое определение того и другого термина. Дисморфофобия — навязчивый страх невротического характера (т. е. протекающий на непсихотическом уровне с отсутствием грубых изменений психической деятельности), связанный с якобы имеющимся тем или иным физическим недостатком. Больные с собственно дисморфофобией наблюдались нами главным образом в условиях диспансера и частично — в Московском научно-исследовательском институте косметологии МЗ РСФСР. Весьма вероятно, что значительное число больных, страдающих навязчивыми мыслями по поводу якобы «неправильного» строения той или иной части тела (не говоря уже о людях, просто недовольных своей внешностью), никогда к врачам не обращаются. Иное дело — больные с дисморфоманией, требующие самого серьезного внимания не только психиатров, но и врачей многих других специальностей (педиатров, хирургов, дерматологов, эндокринологов, терапевтов и т. д.). Дисморфомания — болезненная (психотического свойства, чаще всего в виде сверхценной идеи или бреда) убежденность в наличии какого-либо воображаемого или чрезвычайно переоцениваемого физического недостатка, наиболее часто касающаяся видимых частей тела (формы или величины носа, ушей, зубов, размеров рук, ног, туловища и т. д.). Дисморфомания может лежать в основе такого заболевания пубертатного и юношеского возраста, как нервная анорексия. К дисморфоманическим расстройствам относится и патологическая убежденность в распространении неприятных запахов (кишечных газов, мочи, спермы, пота, запаха изо рта). Дисморфомания — психопатологический феномен, как правило, очень стойкий и не поддающийся коррекции. Обычно дисморфомания сопровождается подавленным настроением, тщательной маскировкой своих переживаний и выраженным стремлением к исправлению мнимого дефекта любым путем. Характерна для больных с дисморфоманией также весьма твердая уверенность, что их «дефект» очень неприятен всем окружающим. Отсутствие соответствующих обобщающих монографических исследований, характеризующих дисморфоманию в различных ее вариантах, побудило нас взяться за описание этого вида патологии, особенно типичной для возрастного периода от 13 до 20 лет. | ||
| Глава I. К истории изучения дисморфофобических и дисморфоманических расстройств | Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте Коркина М.В. | |
Начало изучению дисморфофобических расстройств было положено в конце прошлого века итальянским психиатром Enrico Morselli в серии последовательно вышедших работ.
Характеризуя дисморфофобию, Е. Morselli в качестве клинической иллюстрации описал больного, страдавшего от неприятных ощущений в области рубца на носу, которые вызывали у него навязчивые мысли о том, что нос его имеет шаровидную форму. Больной стеснялся выходить из дома, поскольку ему казалось, что все на него обращают особое внимание. Постоянно испытываемые больным парестезии в области спины вызвали у него мысли о «торчащих» лопатках. Чтобы скрыть этот предполагаемый дефект, больной постоянно ходил с выпяченной грудью.
Квалифицируя дисморфофобию как «страх быть измененным», Е. Morselli феноменологически относил ее к «специфическим формам нозофобии» с наличием навязчивой идеи о телесной деформации, а нозологически —к так называемой рудиментарной паранойе (Paranoia rudimentaria). При описании дисморфофобии Е. Morselli впервые подчеркнул и такую (впоследствии акцентируемую рядом авторов) особенность, как стремление больных постоянно рассматривать себя в зеркале.
Несколько сходное по клинической картине описание можно найти у С. С. Корсакова (1901J. Рассматривая в своем «Курсе психиатрии» «главные категории» бредовых идей, С. С. Корсаков наряду с идеями величия, преследования, ипохондрическими как одну из категорий выделяет «идеи собственной метаморфозы», заключающиеся «в представлении собственной перемены». При наличии таких бредовых идей, помимо убежденности больного в том, что в животе у него находятся пауки, змеи, что он превратился в животное и т. д., может быть и уверенность в изменении какой-либо части тела.
Как следует из приведенных данных, С. С. Корсаков не отделял бред физического недостатка от таких совершенно отличных от него бредовых идей, как собственно бред метаморфозы («человек превратился в животное») или бред одержимости («в животе находятся пауки, змеи») при всем различии психогенеза этих расстройств.
Весьма сходное с дисморфофобией состояние было описано В. М. Бехтеревым (1899, 1900, 1905), P. Hartenberg (1904), С. А. Сухановым (1905) под названием «боязнь чужого взгляда» («страх чужого взгляда», «непереносимость чужого взгляда», «phobie du regard dautrui».
Приоритет в описании этой патологии принадлежит В. М. Бехтереву, который еще в 1899 г., характеризуя больного с «навязчивой улыбкой», отметил у него «желание скрывать свое болезненное состояние и физическое и нравственное безобразие», в связи с чем больной стремился к уединению и с целью «известной защиты» носил черные очки. В работе «О навязчивой улыбке» В. М. Бехтерев лишь упоминает о боязни чужого взгляда, но затем посвящает этому вопросу специальную работу «Непереносимость или боязнь чужого взгляда» (1900) и несколько позднее пишет об этом вновь (1905). В. М. Бехтерев считал, что боязнь чужого взгляда является особым навязчивым состоянием, развивающимся на почве вырождения. Непосредственным поводом к возникновению страха чужого взгляда, по мнению автора, часто является онанизм и «вообще недостатки половой сферы», а сама непереносимость постороннего взгляда может сочетаться с боязнью покраснеть, с затруднением мочеиспускания на людях и с навязчивой улыбкой.
B. М. Бехтерев не акцентирует внимания на связи описываемой симптоматики с мыслями больных о физических недостатках, хотя в подробных описаниях (и самоописаниях) больных нередко встречаются упоминания о «страшном лице», «физическом и нравственном безобразии», «неправильно развитом половом члене» и т. д. (именно у больного с «неправильно развитым половым членом» и отмечалась задержка мочеиспускания на людях).
Совершенно ничего не говорит В. М. Бехтерев и о самом термине «дисморфофобия». Однако этот термин уже можно встретить в работе P. Hartenberg (1904), описавшего в целом «фобию взгляда» как «стыд тела», дисморфофобию и считавшего ее «частной формой класса социальных фобий». Приведя две иллюстрации, и кроме того, ссылаясь на подобное заболевание у Елизаветы Баварской, императрицы Австрии, автор отмечает, что для страдающих этой патологией очень характерно стремление скрывать свое лицо. Эти больные, по описанию автора, никогда не входят первыми в помещение, держатся в слабоосвещенных углах, прячутся за мебель, постоянно держат руку у щеки, рта или подбородка, мужчины закрывают лицо газетой, женщины — веером или густой вуалью, некоторые носят темные очки и т. д.
Подобное поведение, пишет P. Hartenberg, может быть вызвано боязнью показаться смешным вследствие какого-то недостатка во внешности либо страхом, что каждый чужой человек может прочесть на лице больного его тайные мысли. Иногда, по мнению автора, это могут быть галлюцинации в виде «какого-то постоянного взгляда» и идеи преследования. Подчеркивая отличие описываемой им «разновидности социальной фобии» от эрейтофобии, автор в возникновении фобии взгляда большое значение отводит личностным особенностям — прирожденной робости.
C. А. Суханов (1905) считал описываемую патологию одним из проявлений так называемой идеообсессивной психопатии (psychopathia ideoobsessiva, constitutio ideoobsessiva), для которой типичны тревожно-мнительный характер и разнообразные навязчивости.
Объясняя боязнь чужого взгляда различными причинами (опасением, что по выражению лица больного могут подумать или узнать об имеющихся у него хульных мыслях, навязчивых представлениях эротического содержания, половых аномалиях и т. д.). С. А. Суханов, в частности, писал и о появлении навязчивого страха чужого взгляда при том или ином физическом недостатке: «Больной боится взгляда окружающих потому, что он имеет какие-нибудь физические недостатки, смешную или неуклюжую фигуру, неловкие манеры и проч.».
У большинства описываемых указанными авторами больных с боязнью чужого взгляда имелись выраженные идеи отношения, стремление избегать общения с людьми и иногда попытки «маскировки» (например, ношение черных очков).
Обращает на себя внимание молодой возраст (пубертатный или юношеский), в котором впервые возникал описываемый В. М. Бехтеревым, P. Hartenberg и С. А. Сухановым страх постороннего взгляда.
Однако, описывая эту патологию, по сути весьма сходную с дисморфофобией, авторы о самой дисморфофобии либо совсем не упоминают (В. М. Бехтерев, С. А. Суханов), либо останавливаются на ее характеристике очень кратко (P. Hartenberg).
Первой работой, посвященной собственно дисморфофобии, является статья Н. Е. Осипова «Мысли и сомнения по поводу одного случая «дегенеративной психопатии»», вышедшая в 1912 г. Применяя (со ссылкой на Е. Morselli) термин «дисморфофобия», Н. Е. Осипов описывает больную с твердой убежденностью в наличии слишком высокого роста и «крайне уродливой нижней части лица», в связи с чем она упорно добивалась хирургического вмешательства. Помимо убежденности в собственном уродстве, у больной имелись идеи отношения и мысли о самоубийстве. Именно с этой целью она 3 раза голодала, причем первый раз — в течение 20 дней. Автор объяснял заболевание с позиций фрейдизма и применял психоанализ.
В работе Н. Е. Осипова, помимо интересного клинического описания, имеется очень важное положение: автор подчеркивает, что в данном случае речь идет не о единственном симптоме, а «однородном по своему составу комплексе симптомов». Ценность данной работы состоит также в том, что она впервые специально посвящена описанию дисморфофобии, в то время как ранее об этом виде патологии говорилось более или менее подробно лишь в общих руководствах или монографиях.
Упоминания о дисморфофобии имелись в ряде работ, вышедших в конце XIX — начале XX столетия [Ковалевский П. П., 1905; Сербский В. П., 1912; Суханов С. А., 1914; Осипов В. П., 1923; Kaan Н., 1892; Dallemagne J., 1894; Janet P., 1911; Kraepelin E., 1915]. Эти авторы описывали дисморфофобию в разделе навязчивых состояний и определяли ее как «страх, вызываемый ничтожным изменением внешнего вида», как «страх быть деформированным» (J. Dallemagne), «страх при мысли об уродстве собственного лица» (П. И. Ковалевский, В. П. Сербский), как «мучительную мысль о неправильном развитии своего тела, стыд своего тела» (В. П. Осипов).
У В. П. Осипова встречается описание «связанной со страхом навязчивой мысли о том, что больной не может удержать газов», особенно при посторонних (петтофобия).
С. А. Суханов употребляет термины «морфофобия» и «physiophobia» и определяет их как «фобии, связанные с отдельными частями собственного тела или с физиологическими отправлениями организма» (в целом разбирая этот вид патологии в главе «Психоневрозы»).
Впервые упоминая о дисморфофобии только в 8-м издании своего учебника, E. Kraepelin рассматривает ее в разделе навязчивых неврозов и относит к разновидностям фобии общения с людьми, страха перед людьми (Homilophobia, Verkehrangst). «Некоторые больные,— писал он,— не отделываются от мысли, что они имеют что-нибудь бросающееся в глаза или смешное, диковинный нос, кривые ноги, отвратительный запах, вызывают внимание и насмешки».
P. Janet, выделивший внутри «фиксированных идей и навязчивых состояний» многие навязчивости, наряду с другими формами «одержимости» описывает «одержимость в форме стыда своего тела». Он пишет: «Идея презрения к себе, одержимость недовольством собою распространяется гораздо чаще на физическую личность, на свое тело. Больные, у которых встречается это недовольство своим телом, весьма многочисленны: они образуют особую группу, важность которой обнаруживается только при знакомстве с ними. Их всех можно назвать «стыдящимися своего тела». В полной форме они относят это ко всему своему телу, ко всем его частям, и одержимость в таком случае подразделяется на множество маленьких «частичных бредов». Другие не идут так далеко, и их стыд не распространяется на весь организм, а концентрируется на той или другой части, на той или другой функции, которой особенно стыдятся».
В этом же разделе наряду со страхом покраснения P. Janet описывает «стыд своих рук», страх пятен, страх писать, «стыд функций пузыря», «стыд половых функций» и, наконец, «стыд кишечных газов, заставляющий этих больных добровольно удаляться от мира, так как они убеждены, что при их приближении все заткнут нос».
Больные с убежденностью в распространении ими дурного запаха впервые были описаны французским психиатром J. Seglas в 1892 г. почти одновременно с E. Morselli, но по другому поводу: при попытке выделить так называемые галлюцинаторные навязчивости и навязчивые галлюцинации. Из 12 описываемых им больных, у которых автор находил либо собственно галлюцинации, но «со всеми признаками, со всеми свойствами навязчивых состояний», либо «навязчивые идеи или представления», сопровождаемые обманами восприятия, у 2 больных были жалобы на якобы исходящий от них неприятный запах.
В дальнейшем подобные состояния (также в основном преследуя цель дать клиническую иллюстрацию галлюцинаторных навязчивых представлений) описали многие авторы [Бехтерев В. М., 1899; Суханов С. А., 1904; Озерецковский Д. С., 1927; Pitres A., Regis E., 1897; Lerov R., Capgras, 1897; Lowenfeld L., 1898].
В. М. Бехтерев, описывая разнообразные навязчивые галлюцинации, приводит в числе других и два случая навязчивых обонятельных галлюцинаций, встречающихся, по его выражению, «не совсем редко». Один из описываемых больных, студент, годами страдал от запаха гнили, исходившего будто бы из его рта. Вначале, пишет В. М. Бехтерев, больной был критичен и полагал, что это ему только кажется, но затем пришел к выводу, что запах действительно имеется, так как «видел», что у окружающих при этом менялось выражение лица и даже слышались «кое-какие намеки». «В дальнейшем, присоединились иллюзии и галлюцинации и в других органах чувств, не содержащие, впрочем, ничего навязчивого, тогда как галлюцинация об издании противного запаха держалась с упорством в течение всего времени наблюдения, длившегося несколько лет».
Сходные наблюдения приводят и другие перечисленные выше авторы. При квалификации указанных клинических случаев авторы расходятся лишь во мнении, что первично: навязчивая мысль или представление, осложняющееся галлюцинацией, или галлюцинация со всеми свойствами навязчивых состояний.
L. Lowenfeld, в частности, предлагал применительно к этим случаям пользоваться термином «вторичные галлюцинации», С. А. Суханов говорил о «вторичных навязчивых галлюцинациях», R. Lerov, Capgras — о «материализации обсессии», A. Pitres, E. Regis —о «воспроизведенной галлюцинации» («hallucination representation»).
В. М. Бехтерев, описывая «навязчивые ненормальные ощущения и навязчивые обманы чувств», допускал среди последних «неполные навязчивые иллюзии и галлюцинации» («неполными галлюцинациями» он называл псевдогаллюцинации) и «настоящие навязчивые иллюзии и галлюцинации». Д. С. Озерецковский считал необходимым отнести подобные навязчивые галлюцинации к группе шизофренических автоматизмов.
Наряду с подобными работами, в которых больные, убежденные в распространении неприятных запахов, приводились главным образом для иллюстрации «навязчивых галлюцинаций», имелись также исследования, где, например, синдром недержания газов указывался как разновидность собственно навязчивых состояний [В. М. Бехтерев, 1907; Dejerin I., Gokler E., 1912].
Описывая группу больных с так называемыми кишечными кризами, В. М. Бехтерев подчеркивал, что у этих людей с навязчивыми состояниями позывы на дефекацию возникают именно в то время, когда это «крайне неуместно». Однако эти больные на запахи не жаловались и идей отношения не высказывали.
Dejerin I., Gokler E. (1912) в работе, посвященной функциональным проявлениям психоневрозов, останавливаясь, в частности, на характеристике больных с «функциональными проявлениями в области пищеварения», описывали и лиц, страдающих навязчивым страхом не удержать в присутствии посторонних «влажные ветры». Эти упорные навязчивые страхи, называемые авторами «фобиями диареи», развивались у больных в связи с фактом непроизвольного отхождения кишечных газов. У больных наблюдалось «заметное угнетение», они «постоянно жили в страхе от возможности повторения того же явления», не могли без «мучительных опасений» выйти из дома. Каких-либо жалоб на неприятные запахи у этих больных авторы также не отмечали.
Р. И. Резник (1935) описал больную с психастеническим складом характера, у которой периодически возникали навязчивые мысли, что нос ее изменился —покраснел и распух. Она рассматривала себя в зеркале, высказывала идеи отношения и «легкий бред преследования». Приступы отмечались трижды, а по прошествии их оставалась только тревога, что все это может повториться.
Д. А. Аменицкий (1942), проводя анализ навязчивых, сверхценных и бредовых образований и давая им судебно-психиатрическую оценку, описывает, в частности, больного шизофренией 23 лет. У этого больного, отцеубийцы, с 16 лет появились мысли о «выделении кишечных газов», неприятном запахе, исходящем от него, и связанные с этим идеи отношения. Больной избегал общества, голодал, высказывал суицидальные мысли. Отца убил за то, что тот якобы обижал его, дразнил «вонючкой».
Не применяя специальной терминологии («дисморфофобия», «петтофобия»), Д. А. Аменицкий при разборе этого больного говорит только об ипохондрической идее и подчеркивает, что ее развитие вначале шло по типу навязчивого образования (при наличии первичных проявлений в виде разнообразных вегетативных расстройств), затем (вместе с мыслями о насмешках окружающих) — сверхценного образования и, наконец, «уже в значительной мере — бредового».
Сходное наблюдение приводит Г. В. Морозов (1949). Он описывает 17-летнего молодого человека, высказывающего твердое убеждение в наличии исходящего от него запаха мочи, от которого он всеми силами старается избавиться (моется каждый день в бане, душится одеколоном и т. д.). Вскоре к болезненному убеждению в распространении неприятного запаха присоединяются идеи отношения. Автор считает, что имеющаяся в данном случае патология относится к бредовым расстройствам.
Довольно полное описание больных с идеями о распространении неприятных запахов можно найти также в монографиях, посвященных неврозам [Яковлева E. K-, 1958; Давиденков С. Н., 1963].
Е. К. Яковлева (1958) описывает 24-летнюю больную, страдавшую в течение 2 лет «фобией дурного запаха». В связи с этим она оставила работу, перестала общаться с людьми, не выходила из дома. У этой больной выработалась своеобразная привычка «обнюхивать воздух», в результате чего она «чрезвычайно обострила свое обоняние». Исследования остроты обоняния показали, что оно у больной «оказалось поразительно острым». Автор объясняет развитие фобического синдрома у этой больной образованием патологической условной связи «между сексуальным влечением и запахом», возникшей на фоне ослабленной нервной деятельности, и пишет об эффективности в этом случае рациональной психотерапии.
Описание больной, которая была уверена в непроизвольном отхождении у нее кишечных газов, приводит С. Н. Давиденков (1963). У этой больной возникают упорные мысли о недержании газов, что доставляет ей «громадные жизненные затруднения». Больная избегает грубой пищи, ест только вечером, работает часто стоя, ежедневно делает себе клизмы. Старается меньше быть на людях, высказывает идеи отношения.
С. Н. Давиденков подчеркивает, что больная отвергала все попытки убедить ее в том, что ее мысли носят болезненный характер, но соглашалась с тем, что страдает не столько от самого недержания газов, сколько от страха перед ним. Автор расценивает это заболевание как тяжелый невроз.
Можно сослаться также на статью К. Parnitzke, H. Regel (1966), описывающих под названием «чудовищного навязчивого невроза» патологическое состояние, при котором у больного наряду с различными другими навязчивостями было ощущение неприятного запаха изо рта, в действительности не существовавшего.
В большинстве приведенных исследований при довольно подробном клиническом описании больных авторы касались разбираемого вопроса лишь в общих чертах, без специального анализа. И это почти закономерность: до середины нашего столетия большинство описаний патологической убежденности в наличии физического уродства или запаха, исходящего от собственного тела, приводились кратко и как бы попутно, при обсуждении иных вопросов. Недостаточное внимание к разработке клиники дисморфофобии находилось в противоречии с высказываниями многих авторов, которые вслед за P. Janet подчеркивали довольно большую частоту этого вида патологии.
Первое исследование данной проблемы появилось только в 1945 г., когда Ю. С. Николаев в работе «О сензитивном бреде физического недоста<
Поиск по сайту©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование. Дата создания страницы: 2019-08-08 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных |
Поиск по сайту: Читайте также: Деталирование сборочного чертежа Когда производственнику особенно важно наличие гибких производственных мощностей? Собственные движения и пространственные скорости звезд |