Обеспечить полноценное обезболивание множественных переломов ребер с помощью одних лишь новокаиновых блокад невозможно, так как, с одной стороны, введение большого количества новокаина может вызвать тяжелую интоксикацию с гемодинамическими нарушениями, а с другой стороны не все переломы ребер доступны для блокады, например - в задних отделах. Более сложным методом обезболивания, причем не всегда выполняемым из-за вынужденного положения пострадавшего на спине, является длительная перидуральная анестезия.
В мероприятия по обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует включить шейную вагосимпатическую блокаду новокаином по А.В. Вишневскому. При необходимости производят ее с двух сторон: вначале - на стороне большего повреждения, а через 1 -2 ч на другой стороне. Если же эпидуральное обезболивание противопоказано, то его можно с успехом заменить субплевральным. Важными отличиями субплевральной блокады от паравертебральной и эпидуральной являются простота ее выполнения и отсутствие опасных для жизни осложнений. Чаще используют длительную субплевральную блокаду, для выполнения которой необходим обычный набор для эпидуральной анестезии. Наиболее удобным местом проведения блокады является линия, соединяющая углы ребер (5-7 см от остистых отростков грудных позвонков). Уровень предполагаемой блокады зависит от локализации повреждения. В выбранной точке проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки, постепенно продвигая иглу вперед до контакта с ребром. Далее иглу направляют к верхнему краю ребра, а затем за него на 2-4 мм до ощущения легкого провала. Если не удается пальпировать верхний край ребра, то можно воспользоваться тестом «утраты сопротивления», общепринятым для эпидуральной блокады. Через просвет иглы вводят катетер диаметром 0,8 мм, который продвигают на глубину до 2 см по направлению к позвоночнику. Иглу извлекают, а катетер фиксируют липким пластырем и вводят через него 20-30 мл 1% раствора тримекаина либо лидокаина каждые 3-4 ч, или по просьбе больного. Если проводникового обезболивания недостаточно, то оно дополняется введением центральных анальгетиков. Однако использование для этого наркотических препаратов (промедол, морфин и др.) не только малоэффективно, но и опасно из-за угнетения дыхания. Особенно это касается промедола, при внутримышечном введении которого угнетение дыхания сохраняется в течение 6-8 ч. Основным клиническим проявлением действия промедола является подавление субъективного восприятия боли, в то время как вегетативный компонент болевой афферентации и ее дезадаптивное действие сохраняются. Обеспечить центральную избирательную аналгезию без угнетения дыхания можно с помощью агонистов-антагонистов опиатов (по 50-100 мг трамала внутримышечно, по 0,3-0,6 мг бупранала (бупренорфина)), который вводят в сочетании с антигистаминными препаратами (по 1 мл димедрола, супрастина) и 1-2 мл (тест-доза, в последующем до 5 мл) 0,25% раствора дроперидола.
Лечение больных с повреждением костно-мышечного каркаса, осложненным флотирующим окончатым переломом ребер, заключается в противошоковой терапии, нормализации функции внешнего дыхания и функции кровообращения, профилактике ранних и поздних осложнений, стабилизации флотирующего фрагмента.
Приблизительный срок нетрудоспособности. Сращение перелома происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломе нескольких рёбер к труду можно приступить через 6-8 нед
Основными принципами оперативного лечения переломов ребер, как и повреждений любых других костей, являются репозиция и иммобилизация отломков. Переломы ребер лишь по одной линии не требуют специальных мер для репозиции, поскольку в силу анатомических особенностей концы их отломков обычно сохраняют между собой контакт, а срастание ребер даже с небольшим смещением по длине или поперечнику не препятствует полному восстановлению функции грудной клетки. Создать же полный покой в области переломов ребер практически невозможно, так как постоянные движения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией - дыханием. Поэтому первой задачей специалиста в случае повреждения реберного каркаса является создание относительного покоя в местах переломов ребер. Особенно это важно в случаях множественных переломов ребер при образовании различного типа реберных клапанов. Фиксация в этих случаях может быть достигнута различными способами. Заднебоковые реберные клапаны обычно не требуют специальной фиксации, поскольку они иммобелизованы массой больного, лежащего на спине. Реберный клапан небольших размеров на передней, переднебоковой поверхности грудной клетки, как правило, может быть фиксирован мешочком с песком или посредством пилота.
Лечение скелетным вытяжением за грудинную часть ребер показано в случае множественных переломов ребер (от 7 и более, в 10 и более местах). Вытяжение за грудину осуществляется в течение 20-30 дней грузом 2-5 кг посредством пулевых щипцов, захватывающих тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на раме Брауна блоки. При введении бранш пулевых щипцов за край грудины рассекают мягкие ткани над грудиной и во втором межреберье. Вытяжение за 1 или 2 ребра осуществляется в течение 12-25 дней грузом 1,5-2 кг с помощью проведенных перикостально толстых шелковых нитей. Безопаснее проводить перикостально основные толстые нити с помощью тонкой шелковой нити, предварительно заведенной под ребро большой кожной иглой. Тяга должна осуществляться строго перпендикулярно ребру. Грузы с помощью блоков следует вынести за пределы кровати.
Остеосинтез ребер спицами или стержнями имеет ограниченное применение из-за сложности и травматичности и может быть выполнен во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.
Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью искусственной вентиляции легких под повышенным давлением считаем показанным при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах и после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и нарушением диафрагмального дыхания
Хирургическое лечение окончатых переломов ребер разделяется на экстра- и интраплевральный остеосинтез. Одной из наиболее распространенных методик экстраплеврального остеосинтеза является способ А.П. Паниотова. В центре флотирующего участка грудной клетки после обработки кожи антисептиками и местной анестезии делается разрез мягких тканей длиной 1 см и в плевральную полость вводится специальный троакар, имеющий в носовой части складывающийся шарнирный четырехзвенник, который раскрывается путем подтягивания внутреннего стержня. Плечики троакара упираются во внутреннюю поверхность пораженных ребер, инструмент подтягивается и ребра плотно прикрепляются к дугообразной пластмассовой панели гайками. Обязательное условие - фиксация концов дугообразной панели, превышающей участок флотации, к неповрежденным участкам ребер или грудины. Такое лечение проводится 2-3 неддо образования костной мозоли. Основной недостаток остеосинтеза ребер по А.П. Паниотову - трудности при удалении троакара, при котором нередко повреждается легкое. Более прост и доступен метод, предложенный Н.К. Голобородько в 1967 г. Он предусматривает фиксацию сломанных ребер к шине из термопластика или проволоки. Пластинка термопластика должна перекрывать линии переломов спереди и сзади на 5-7 см. Для моделирования шины по форме грудной клетки ее погружают в горячую воду, придав необходимую форму, а затем опускают в холодную, где она затвердевает, сохраняя изгиб. В средней части «флотирующего» сегмента грудной стенки прошивают кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы во втором - третьем межреберьях. Иглу проводят по верхнему краю ребра, не нарушая целостности париетальной плевры. В некоторых случаях, проводя шелковые или лавсановые нити, захватывают не только ребро флотирующего сегмента, но и соседнее непораженное ребро. Однако наблюдения показывают, что для стабилизации достаточно захватить мягкие ткани над поврежденным ребром (желательно с надкостницей). Нить проводят поперек или вдоль середины ребра, для этого используют иглу большого диаметра. Соответственно проделывают отверстия в панели. Кожу закрывают стерильной марлей, через нее проводят нити, поверх накладывают панель, проводят нити через отверстия панели и завязывают их, плотно прижимая ее к коже (рис. 8). Таким образом создаются условия для активного участия в акте дыхания пораженных отделов грудной стенки. Сроки фиксации шины - 2-3 нед. К отрицательным сторонам этой методики относятся невозможность использовать ее при двусторонних многопроекционных переломах ребер, повреждении грудины, а также риск инфицирования по ходу лигатур. Ю.Б. Шапот и соавт. предложили два способа остеосинтеза множественных многопроекционных переломов ребер спицами Киршнера: спица Киршнера изгибается по форме ребра, накладывается поверх него и фиксируется к ребру с помощью танталовых скобок модифицированным аппаратом СГР-20. Спицы удаляются через 8-10 мес. При такой методике остеосинтеза не возникает деформации костно-мышечного каркаса грудной стенки, восстанавливаются показатели функции дыхания и кровообращения. При внеочаговом остеосинтезе используются неповрежденные или стабилизированные сегменты грудной стенки и надплечья. Выше и ниже флотирующего участка через неповрежденные ребра (грудину, ключицу) проводится по одной паре перекрещивающихся спиц, которые проходят через оба кортикальных слоя. Таким же образом проводятся две пары спиц и через поврежденные ребра. Спицы фиксируются между собой резьбовым стержнем вдоль передней стенки груди. Иногда для экстраплеврального остеосинтеза нестабильных переломов ребер и грудины применяют сшивающие аппараты СГР-20 или СРКЧ-22 (А.П. Кузьмичев, В.Д. Колесников, 1983). Однако излишняя травматичность оперативных доступов и длительность оперативного вмешательства ограничивают применение этих методов остеосинтеза при тяжелой торакальной или сочетанной травме в условиях постгеморрагической анемии. Заслуживают также внимания оригинальные методы грудной стенки, которые с успехом применяются нами. Для паллиативной стабилизации грудной стенки применяется шина Н.К. Голобородько, которая представляет собой зигзагообразную проволоку диаметром 5 мм с надетой на нее силиконовой трубкой. Еще удобнее пластина из нержавеющей стали толщиной 2 мм, шириной 30 мм, в средней части которой имеется щелевидная прорезь для проведения и закрепления фиксирующих нитей. Пластина изгибается по форме грудной клетки и создает упругость, достаточную для иммобилизации флотирующих фрагментов ребер. Простота изготовления и использования шин и пластин Н.К. Голобородько позволяет применять их в общехирургических стационарах у больных в состоянии шока. Из радикальных способов стабилизации каркаса грудной стенки наиболее эффективным является метод внеочагового экстраплеврального остеосинтеза аппаратом внешней фиксации на основе заклепочных элементов или реберных крючков. Последние фиксируются к флотирующим и непораженным отделам ребер, затем подшиваются к несущей штанге и прикрепляются к ней гайками и кронштейнами. При одновременном повреждении ребер и грудины вначале производят остеосинтез грудины, а затем ребер. Несущая штанга прикрепляется к стабилизирующей штанге грудины. Таким образом удается устранить нестабильность каркаса грудной стенки, ее деформацию, а также восстановить объем плевральной полости. Аппарат удаляют через 3-4 нед после образования костной мозоли. Разработанный принцип лечения пострадавших с нестабильностью костно-мышечного каркаса грудной стенки позволяет снизить летальность с 58,3 до 27,9% (А.К. Флорикян, 1998). Внутриплевральный остеосинтез производится пострадавшим, у которых наряду с флотирующими переломами имеются повреждения внутригрудных органов. Наибольшее распространение получила методика А.П. Кузьмичева и соавт., предусматривающая по окончании хирургической коррекции поврежденных внутренних органов грудной полости фиксацию переломов ребер танталовыми скрепками, сшивающими аппаратами СГР-20 или СРКЧ-22.
Использованная литература
1) Вишневский А.А. Хирургия грудной стенки: руководство / А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов. - М.:Изд. дом Видар, 2005. - 312 с
) Котельников Г.П. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.
) Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия: учебник / Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Силин. - 3-е изд. перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. -576с.