АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Албагачиева Аза Омаровна
Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Эмоционально-волевой дефект личности
Куратор:
Дата курации:
Нальчик, 2017
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. Албагачиева Аза Омаровна
Возраст 09.05.1974 г. (43 года)
Профессия, место работы – не работает. инвалид II группы.
Дата поступления 18.10.17 г. 1045.
ЖАЛОБЫНА МОМЕНТ КУРАЦИИ набеспокойный сон, частые пробуждения ночью.
АНАМНЕЗ СУБЪЕКТИВНЫЙ
Считает себя здоровой. Со слов больной, ее «насильно привезли в больницу, связали по рукам и ногам» после очередного избиения братом. Ссоры с братом связывает с приходом снохи в 2006 году. Считает, что все родственники, живущие с ней в одном доме, хотят ее отравить и поэтому не разрешает им готовить дома. Питается мало, ест только покупные продукты (вафли, чипсы).
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (со слов родственников и данных медицинской документации).
Наследственность психопатологически не отягощена. Мать имела 5 беременностей, все закончились рождением детей естественными родами. Наличие каких-либо заболеваний у родителей во время зачатия отрицаются. Возраст родителей на тот момент – отцу 33 года, матери 30 лет. Во время беременности мать жалоб не предъявляла, токсикоза беременных не было. Роды естественные, в срок, продолжительностью 10-12 часов, родовых травм не было. Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.С раннего детства была замкнутая, малообщительная, упрямая, раздражительная, не играла с другими детьми, всегда была эмоционально отгорожена от семьи. Окончила 8 классов школы при отличной успеваемости, политехнический техникум по специальности механика, далее поступила в Московский институт кройки и шитья, но с 1 курса бросила учебу в связи с ухудшением психического состояния. В настоящее время не работает. Инвалид II группы бессрочно. Замужем не была, детей нет. Живет с родителями и семьей брата. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, имеется частный дом. ЧМТ, онко, вен. заболевания, туберкулез, гепатиты отрицаются. Аллергоанамнез не отягощен. Наркоанамнез не отягощен.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (со слов родственников и данных медицинской документации).
Психические расстройства появились с 16 лет, когда впервые появились тревога, страхи, перепады настроения, плаксивость, постоянные головные боли, начала слышать «голоса». Лечились у невролога, без эффекта, постепенно нарастала агрессия к родственникам, утверждала, что родные стали хуже к ней относиться. Много лет наблюдалась у психиатра по месту жительства, был поставлен диагноз параноидной шизофрении с непрерывным течением, определена 2 группа инвалидности бессрочно. Периодически получает лечение амбулаторно, принимает нейролептики в различных комбинациях, состояние на фоне лечения улучшается, но вскоре прием препаратов прекращает, психотическая симптоматика возобновляется. Впервые была госпитализирована в ГКУЗ «ПНД» 2 отделение с 23.03.17 г. по 16.05.17 г. в связи с ухудшением состояния. Был выставлен диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Эмоционально-волевой дефект личности. Выписывалась с улучшением, но дома практически сразу прекращала прием поддерживающих препаратов. Состояние ухудшалось постепенно. Последний месяц крайне агрессивна к родителям, не ест, только ночью купленную самой пищу, плохо спит ночами, запирается у себя в комнате на замок, никого туда не пускает, не купается, на замечания реагирует бурно, конфликтует по малейшему поводу, не разрешает матери готовить еду. Госпитализирована в связи с ухудшением галлюцинаторно-параноидной симптоматики.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общий осмотр. Состояние пациентки удовлетворительное. Тип телосложения – нормостенический, умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски, без повреждений. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет.
Дыхательная система. Грудная клетка без деформаций, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Тип дыхания грудной. Частота дыхания – 17 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный.пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перку-торного звука не отмечается.Аускультативно над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца и крупных сосудов патологии не выявлено. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см кнаружи правого края грудины в четвертом межреберье; левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье; верхняя – на уровне III ребра. Аускультативно тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений – 78 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. АД на правой руке – 120/80 мм рт.ст., на левой руке – 120/70 мм рт.ст.
Пищеварительная система. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не отмечается. Печень пальпируется у нижнего края реберной дуги, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Костно-суставной аппарат. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется. При аускультации области щитовидной железы сосудистые шумы не регистрируются. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Крауса отрицательные.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, положение в постели активное, ориентируется в пространстве и во времени.
Общемозговые симптомы: не выявлены.
Менингеальные симптомы:
Симптом Кернига– отрицательный.
Симптом Брудзинского
Ø верхний – отрицательный.
Ø средний – отрицательный.
Ø нижний – отрицательный
Ригидности затылочных мышц нет.
Симптом Бехтерева – отрицательный.
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ
I – обоняние сохранено с обеих сторон.
II - острота зрения, цвето- и светоощущение - норма.
Поля зрения не изменены.
III, IV, VI – пары – ширина глазных щелей нормальная, симметричная, зрачки D = S., фотореакция не нарушена, конвергенция в норме. Диплопии нет. Симптом Аргайла-Робертсона – отрицательный. Птоз, блефароспазм, анизокория, экзо- и энофтальм не наблюдается.
V - движение нижней челюсти – нормальное. Жевательные мышцы не напряжены. Корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены. Болей и парестезий не выявляется. Болезненности при надавливании в области выхода ветвей тройничного нерва нет. Чувствительность сохранена.
VII – мимика сохранена. Лобные складки равномерны. Ассиметрии при наморщивании бровей и зажмуривании глаз нет.
VIII - В пространстве ориентируется четко. Снижения слуха, шумов, вестибулярных кризов, атаксии не выявлено.
IX-X – глотание свободное, поперхивания нет, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, подвижность неба при произношении буквы «а» - симметрично. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны. Голос ровный, звонкий, без хрипа.
XI – Поднимание плеч, рук выше горизонтали, сближение лопаток не затруднено. Паралич трапециевидной мышцы не выявляется.
XII –язык по срединной линии. Объем движений языка сохранен. Атрофии мышц языка не наблюдается.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Атрофии, пседвдогипертрофии, фасцикулярных и фибриллярных подергиваний мышц не выявлено.
Объем активных движений в суставах правых и левых конечностей сохранены.
Объем пассивных движений в нижних конечностях удовлетворительный.
Оценка мышечной силы: правая рука – 4 балла, правая нога – 4балла; левая рука – 4 балла, левая нога – 4 балла.
Верхняя проба Барре – обе руки наравне.
Акинезы, гиперкинезы, контрактуры, припадки и судорожные подергивания (клонические и тонические) не выявляются.
Координация движений:
Ø Статическая: позе Ромберга устойчива.
Ø Локомоторные: пальце - носовую пробу выполняет нормально.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Болей нет. Парестезий нет. Болевая, тактильная чувствительности не нарушены. Глубокая чувствительность в пальцах ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах не нарушена.
Ø Нормальные рефлексы
Сухожильные рефлексы (с двуглавой, трехглавой мышц, коленные, ахилловы) в норме с обеих сторон.
Рефлексы сфинктеров: зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию, аккомодацию –в норме, симптом Аргайл- Робертсона - отрицательный
Рефлексы со слизистых оболочек: конъюнктивальный, корнеальный без особенностей.
Ø Патологические рефлексы
Пирамидные патологические рефлексы на верхних конечностях- отрицательные.
Патологические рефлексы на нижних конечностях- отрицательные.
Патологические экстрапирамидные симптомы. Симптом Гордона, симптом Пуссепа – отр.
Псевдобульбарные рефлексы (расстройства глотания, фонации, артикуляции речи, насильственный смех и плач, Маринеску - Радовичи), ладонно-подбородочный, губной, хоботковый, сосательный, подбородочный – отсутствуют.
Хватательный рефлекс Янишевского, феномен автоматического навязчивого хватания и преследования на верхней и нижней конечностях – отсутствуют.
ВЕГЕТАТИВНЫЕ И ТРОФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Исследование зрачковых рефлексов: Зрачки нормальной формы, равномерные, прямая и содружественная реакция на свет сохранены, Синдром Клода-Бернара-Горнера, мидриаз, анизокория отсутсвуют.
Исследование висцеральных рефлексов: глазосердечный рефлекс, рефлекс Ашнера, ортоклиностатический, солярный рефлексы в норме.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ
Пациент может читать, писать, считать. Узнавание собственного тела и определение частей тела – норма.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Внешний вид – пациентка внешне опрятна. Видимых физических недостатков и уродств не отмечается.
Сознание и ориентировка – больная в сознании, хорошо ориентирована в месте, где находится, а также во времени и собственной личности (называет ФИО, возраст, место жительства и т.д.)
Ощущение и восприятие – обманы восприятия отрицает, но поведение галлюцинаторное – прислушивается, озирается, громко отвечает невидимому собеседнику. Во время наблюдения за пациенткой вне курации отмечено, что та что-то тихо шепчет, одновременно жестикулируя руками.
Память – точно воспроизводит даты личной жизни. Объем запоминания хорошего качества. При просьбе запомнить 10 слов воспроизводит 8.На вопрос: «В каком году закончилась ВОВ и кто одержал победу?» отвечает «в 1945 г. и выиграл СССР». «Какого числа отмечается День Победы?» - «9 мая».
Мышление – грубо разорвано, непродуктивное, паралогичное. Активно высказывает бред отравления, отношения. «Они хотят меня отравить, откормить, чтобы я стала толстой, а я люблю, чтобы одежда была свободной. Мать назло мне разводит грязь на кухне». Бред несистематизирован.
Интеллект –На вопрос «Чем отличается самолет от птицы?» отвечает, что самолет летит очень высоко, а птица ниже. Объяснить смысл выражений: "Золотые руки" – Трудолюбивый человек. "Без труда не выловишь и рыбку из пруда" - Просто так ничего не бывает.
Речь – речь обычной громкости, не замедлена, время реакции не увеличено. Словарный запас в норме.
Эмоционально-волевая сфера –настроение спокойное, устойчивое. При наблюдении за пациенткой вне курации отмечено, что она большее время проводит в палате, лежа на кровати, с другими больными по палате не общается. Во время разговора сидит уверенно, руки опираются на бедра. Свою речь иногда сопровождает жестикуляцией. Контакту доступна. Отношение к куратору нейтральное.
Внимание - Счет по Крепелину: 100 – 7 =93,…86,…79,... 72,... 65,... 58,... 51,... 44,... 37 и т. д. – считает правильно.
Оценка своего состояния, критическое отношение к своей болезни - считает себя здоровой, критика к болезни отсутствует.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Эмоционально-волевой дефект личности на основании:
Жалоб на беспокойный сон, частые пробуждения ночью.
Анамнеза заболевания- со слов родственников и на основании данных медицинской документации - психические расстройства появились с 16 лет, когда впервые появились тревога, страхи, перепады настроения, плаксивость, постоянные головные боли, начала слышать «голоса». Лечились у невролога, без эффекта, постепенно нарастала агрессия к родственникам, утверждала, что родные стали хуже к ней относиться. Много лет наблюдалась у психиатра по месту жительства, был поставлен диагноз параноидной шизофрении с непрерывным течением, определена 2 группа инвалидности бессрочно. Периодически получает лечение амбулаторно, принимает нейролептики в различных комбинациях, состояние на фоне лечения улучшается, но вскоре прием препаратов прекращает, психотическая симптоматика возобновляется. Впервые была госпитализирована в ГКУЗ «ПНД» 2 отделение с 23.03.17 г. по 16.05.17 г. в связи с ухудшением состояния. Был выставлен диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение, стойкий галлюцинаторно-параноидный синдром, эмоционально-волевой дефект личности. Выписывалась с улучшением, но дома практически сразу прекращала прием поддерживающих препаратов. Состояние ухудшилось постепенно. Последний месяц крайне агрессивна к родителям, не ест, только ночью купленную самой пищу, плохо спит ночами, запирается у себя в комнате на замок, никого туда не пускает, не купается, на замечания реагирует бурно, конфликтует по малейшему поводу, не разрешает матери готовить еду. Госпитализирована в связи с ухудшением галлюцинаторно-параноидной симптоматики.
Объективных данных – галлюцинаторное поведение – прислушивается, озирается, громко отвечает невидимому собеседнику. Во время наблюдения за пациенткой вне курации отмечено, что та что-то тихо шепчет, одновременно жестикулируя руками. Активное высказывание бреда отравления, отношения. Бред не систематизирован. Критика к болезни отсутствует.
Эмоционально-волевой дефект личности подтверждается эмоциональным оскуднением, утратой интереса к окружающему, потребности к общению - пациентка большее время проводит в палате, лежа на кровати, с другими больными по палате не общается.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Раствор галоперидола 1.0 мл 3 раза в день в/м - с целью купирования галлюцинаций, бредового состояния
2. Циклодол 2 мг 3 раза в день – с целью коррекции возможных побочных эффектов галоперидола(экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонизма, дистонических явлений)
3. Феназепам 0.5 мг на ночь – с целью коррекции нарушений сна
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
1. Режим стационарный
2. Медикаментозная терапия:
Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% - 1ml
D.t.d. №6 inampullis.
S. в/м 3раза в день.
#
Rp.:Tab. Cyclodoli 0,002
D.t.d: №10
S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
#
Rp.: Tab. Phenazepami 0,0005
D.t.d. №50
S. Половину таблетки за 20-30 минут до сна.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
30.10.17г.
Жалобы на беспокойный сон.
Общее состояние относительно удовлетворительное. АДd,s110/70 мм рт.ст.
Психическое состояние: сознание ясное. Настроение спокойное. Больная правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке, гипомимична, на вопросы отвечает. Восприятие собственной личности, своего тела и окружающего мира правильное. Внимание устойчивое, способность к переключению не нарушена. Критика к своему состоянию отсутствует. Память не нарушена. Речь эмоционально не окрашена. Крайне избирательно и мало ест. Высказывает бред отношения со стороны медицинского персоналаи родных – «брат созванивается с начальством (врачами) и договаривается, чтобы меня здесь держали подольше».
31.10.17г.
Жалобне предъявляет.
Общее состояние относительно удовлетворительное. АДd,s110/70 ммрт.ст.
Психическое состояние: сознание ясное. Настроение спокойное. Мало ест, после длительных уговоров. Ни с кем не общается, ничем не интересуется. Большее время проводит в палате, лежа на кровати. Сообщает, что «брат дома издевается над детьми, засовывает им пальцы в мясорубку, избивает их, я им дома готовить не разрешаю, пусть в кафе кушают». Мышление паралогичное, бессвязное.
01.11.17г.
Жалоб не предъявляет.
Общее состояние относительно удовлетворительное. АДd,s100/70 ммрт.ст.
Психическое состояние: сознание ясное. Пациентка несколько тревожна, напряжена, подозрительна. Мало ест, после длительных уговоров. Большее время проводит в палате, лежа на кровати, с соседями по палате не общается.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Шизофрению необходимо дифференцировать от:
1. Биполярного аффективного расстройства. Биполярное аффективное расстройство (БАР) от шизофрении отличается строгой периодичностью течения сменяемостью фаз (депрессия, маниакальных состояний), либо течением одной фазы (маниакальной или депрессивной). При БАР никогда не наблюдается деградации личности, а приступы в период развития не содержат психопатологической симптоматики.
2. Реактивных психозов. Он развивается, как правило, после психогенной травмирующей ситуации, и содержание психопатологической симптоматики при этом психозе отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскуднению личности и обычно успешно излечивается.
ЭКСПЕРТИЗА
Судебно-психиатрическая экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Эмоционально-волевой дефект личности, больной признается не подлежащим уголовной ответственности.
Военная экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Эмоционально-волевой дефект личности, больной признается не годным к несению военной службы.
ПРОГНОЗ
Для выздоровления - неблагоприятный.
Для жизни - сомнительный.
Для трудоспособности - сомнительный.