Рациональная фармакотерапия артериальной гипертензии у беременных.
Рациональные принципы применения лекарств у беременных должны основываться на учете следующих важнейших моментов:
• знания основных периодов внутриутробного развития организма;
• информации об эмбриотоксическом, тератогенном и фетотоксическом действии препаратов.
• особенностей метаболизма медикаментов у беременных;
• перехода лекарств через плаценту и околоплодные воды;
Метаболических особенностей плода.
Артериальная гипертензия – определяется как систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии покоя в течении 5 минут, дважды с интервалом 2 минуты.
Степени гипертензии
· легкая гипертензия - диастолическое артериальное давление 90-99 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 140–149 мм.рт.ст..
· умеренная гипертензия - диастолическое артериальное давление 100–109 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 150–159 мм.рт.ст..
· тяжелая гипертензия - диастолическое артериальное давление 110 мм.рт.ст. или выше, систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. или выше.
Клиническая классификация:
· хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.
· гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6-8 недель послеродового периода.
· преэклампсия –это гипертензия с манифестацией после 20 недель с протеинуриейболее 300 мг белка в суточной моче.
· тяжёлая преэклампсия – преэклампсия с тяжёлой артериальной гипертензией и/или с симптомами, и/или биохимическими и/или гематологическими нарушениями (сильная головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота, отёк диска зрительного нерва, клонус, болезненность при пальпации печени, количество тромбоцитов ниже 100 x 106 г/л, повышение уровня печёночных ферментов).
· эклампсия –судорожное состояние, связанное с преэклампсией, значительной протеинурией (более 300 мг белка в суточной моче) с/без отклонениями в лабораторных показателях (креатинин,трансаминазы,билирубин,тромбоциты)
· HELLP синдром – повышение активности печёночных ферментов, низкое количество тромбоцитов, микроангиопатическая гемолитическая анемия.
Цели лечения:
выявление беременных с артериальной гипертензией в т.ч. с преэклампсией, адекватный мониторинг в соответствии с тяжестью состояния беременной и внутриутробного плода, выбор оптимального срока и метода родоразрешения, для снижения материнской и неонатальной заболеваемости / смертности/инвалидизации.
Тактика лечения: гипотензивная терапия с целью стабилизации артериального давления на цифрах ниже 150/100 мм рт ст. При наличии хронической артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней целевое артериальное давление ниже 140/90 мм рт ст. При тяжелой гестационной гипертензии, тяжелой преэклампсии показана противосудорожная терапия с использованием сульфата магния.
Ведение беременности при хронической артериальной гипертензии:
Не проводить роды ранее 37 недель у женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., вне зависимости от проводимой гипотензивной терапии, с учетом состояния внутриутробного плода.
Для женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель, с антигипертензивнымлечением или без антигипертензивного лечения, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально.
Проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации.
Ведение беременности и родов при гестационной гипертензии.
| Степень гипертензии | Легкая гипертензия (140/90 до 149/99мм.рт.ст.) | Умеренная гипертензия (150/100 до 159/109мм.рт.ст.) | Тяжелаягипертензия (160/110 мм.рт.ст. или выше) |
| Госпитализация | Нет | Да | Да (до АД 159/109 мм.рт.ст или ниже) |
| Лечение | Нет | Метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: • диастолического артериального давления между 80–100 мм.рт.ст. • систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст | Нифедипин или метилдопа перорально в качестве первоочередного лечения для поддержания: • диастолического артериального давления между 80–100 мм.рт.ст. • систолического артериального давления менее чем 150 мм.рт.ст |
| Измерение АД | Не более одного раза в неделю | По меньшей мере, два раза в день | По меньшей мере, четыре раза в день |
| Исследование на протеинурию | При каждом посещении врача использовать количественное определение белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче. | При каждом посещении врача использовать количественное определение белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче. | Ежедневное использование количественного определения белка в разовой порции мочи или белка в суточной моче. |
| Анализ крови | Только для рутинного пренатального ухода | Анализ функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина. Не проводить дальнейший анализ крови в случае отсутствия протеинурии в последующих посещениях врача | Анализ при поступлении и наблюдение в течение недели: • функции почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубина. |
| Мониторинг плода | УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии до 34 недель. В случае нормы повторные исследования по показаниям. КТГ при аномальной активности плода Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП) | При запланированном консервативном лечении тяжёлой гестационной гипертензии необходимо • УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии При нормальных показателях КТГ один раз в неделю. Показания для повторного КТГ: • изменения в движении плода • вагинальное кровотечение • боль в животе • ухудшение материнского состояния Биометрия, определение ИАЖ, ДПА не чаще, чем каждые 2 недели. Роды и мониторинга плодадолжны быть запланированы | |
| Сроки родоразрешения: Не обеспечивать роды до 37 недель женщинам с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., с антигипертензивным лечением или без него. Для женщин с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель с антигипертензивным лечением или без него, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально. Обеспечить роды женщинам с резистентной (устойчивой)гестационной гипертензией после завершения курса кортикостероидами (при необходимости). | |||
| Интранатальная помощь Артериальное давление во время родов необходимо измерять: • 1 раз в час у женщин с легкой или умеренной гипертензией • непрерывный мониторинг у женщин с тяжёлой гипертензией. продолжать гипотензивную терапию во время родов. Гематологический и биохимический мониторинг по показаниям Ведение второго этапа родов Не ограничивать продолжительность второго периода родов: • у женщин со стабильно легкой или умеренной гипертензией • если артериальное давление регулируется в рамках допустимых пределах у женщин с тяжёлой гипертензией. Рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция) на втором периоде родов для женщин с тяжёлой гипертензией, чья гипертензия не поддалась первоначальному лечению. |