Особенности строения костной системы.
Основу скелета новорождённого составляет хрящевая ткань, которая с возрастом заменяется на костную. Костная ткань ребёнка содержит много воды и бедна минеральными солями. Поэтому кости у ребёнка мягкие, эластичные, легко деформируются. Надкостница у детей толстая, поэтому у детей встречаются поднадкостничные переломы (по типу «зелёной веточки»).
Череп. Голова ребёнка составляет ¼ длины тела. Мозговой отдел черепа более развит, чем лицевой. Имеются швы, которые закрываются к 2-3 месяцам. Полное сращение костей черепа происходит к 3-4 годам. На черепе имеются роднички – это неокостеневшие участки перепончатого черепа. Они могут западать (при обезвоживании) и выбухать (при повышении внутричерепного давления). Б.р. имеет форму ромба, расположен между лобными и теменными костями. Его размер 2×2 см, 3×3 см. Закрывается к 12-16 месяцам. Малый родничок треугольной формы находится между теменными и затылочной костью. Открыт у 25% детей и закрывается к 3 месяцам. Боковые роднички, расположенные между теменными и височными костями, неправильной формы и являются признаками незрелости. Наличие швов и родничков у новорождённого ребёнка способствует дискомплектации костей и облегчает прохождению головки через родовые пути.
Грудная клетка имеет форму цилиндра. Рёбра расположены горизонтально, что уменьшает возможность расправления лёгких. Дыхание поверхностное. С возрастом рёбра принимают косое направление, уменьшается величина межрёберных промежутков.
Позвоночник имеет вид прямого столба. К 2-м месяцам, когда ребёнок удерживает головку, формируется шейный лордоз, к 6-ти месяцам (начинает сидеть) – грудной кифоз, к 1 году (начинает стоять и ходить) – поясничный лордоз.
Трубчатые кости. Зона роста, расположенная между эпифизами и диафизом костей, представлена хрящами и обильно кровоснабжена. В этой зоне часто развивается остеомиелит.
Зубы.
Сроки прорезывания молочных зубов. Всего их 20.
6-8 мес. – нижние центральные резцы;
8-10 мес. – верхние центральные резцы;
10-11 мес. – верхние боковые резцы;
11-12 мес. – нижние боковые резцы;
12-16 мес. – первые малые коренные зубы верхние и нижние;
16-20 мес. – клыки;
20-30 мес. – вторые малые коренные зубы верхние и нижние.
Постоянные зубы. Их 32.
В 5-7 лет появляются первые большие коренные зубы. Затем идёт смена молочных зубов на постоянные в той же последовательности как и прорезывались. В 11-12 лет прорезываются вторые большие коренные зубы. В 17-25 лет – третьи большие коренные зубы (зубы мудрости). Прорезывание зубов – физиологический акт, но иногда у аллергиков может повыситься температура.
Особенности строения мышечной системы.
У детей первых месяцев жизни отличается повышенный мышечный тонус мышц сгибателей. На верхних конечностях он сохраняется до 2-2,5 месяцев, а на нижних – до 3-4 месяцев. Мышцы у детей развиты плохо. Наиболее интенсивно мышечная масса увеличивается в период полового созревания.
Рахит. Это заболевание растущего организма, в основе которого лежат расстройство фосфорно-кальциевого обмена, нарушение процессов костеобразования и минерализации костей, вызванное преимущественно недостаточностью витамина Д.
Этиология.
Основной фактор развития рахита – гиповитаминоз Д. Витамин Д в недостаточном количестве поступает с пищей или он в недостаточном количестве образуется в коже из провитамина под действием УФО. Способствует заболеванию незрелость желудочно-кишечного тракта, почек, что нарушает всасывание и превращение витамина Д. В этиологии рахита играет роль недостаток белка в рационе, микроэлементов (Mg, Zn, Fe, Cu, Co), витаминов (А, В, С).
Предрасполагающие факторы:
-- хронические заболевания матери;
-- недоношенность;
-- искусственное вскармливание;
-- заболевания ребёнка;
-- социальные факторы;
-- неблагоприятные факторы внешней среды.
Патогенез.
В основе заболевания лежит нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Регуляцию осуществляет витамин Д, паратгормон, тиреокальцитонин.
Витамин Д существует в форме Д3 (образуется в коже под действием УФЛ), а также Д2 (поступает в организм с пищей). В организме из них образуются активные формы, которые и регулируют всасывание Ca и P в кишечнике, реабсорбцию в почках и отложение в костях. Всасывание Ca в кишечнике происходит за счёт Ca-связывающего белка (поддерживает синтез этого белка одна из форм витамина Д). Недостаток витамина Д нарушает всасывание Ca, что приводит к гипокальциемии. Это стимулирует синтез паратгормона, который отвечает за гомеостаз Ca. Паратгормон извлекает Ca из костей. Одновременно извлекается и P. Развивается гипофосфатемия, гипопротеинемия. А затем и ацидоз. Кости становятся мягкими, эластичными и под давлением легко деформируются. В зонах роста идёт гиперплазия остеоидной ткани. Нарушается ЦНС, вегетативная НС, внутренние органы.
Классификация рахита.
По степени тяжести различают:
1-я степень – лёгкая;
2-я степень – средней тяжести;
3-я степень – тяжёлая.
По течению различают:
острое;
подострое;
рецидивирующее.
Различают клинические варианты:
кальципенический;
фосфоропенический;
незначительные отклонения Ca и P.
Клиника.
Рахит I-ой степени встречается более чем у 60% детей 1-ого года жизни. Отмечаются минимальные костные изменения на фоне функциональных нарушений со стороны ЦНС и вегетативной НС. Первые признаки заболевания появляются на 1-2 месяце жизни. Ребёнок становится раздражительным, беспокойным, пугливым, вздрагивает при засыпании, громком звуке. Повышенная потливость во время сна и кормления. Ребёнок вертит головкой о подушку, появляется облысение затылка. Пот кислый. Потница на коже. Отмечается податливость краёв родничка, краниотабес, уплощение затылка, асимметрия головки. Рёберные «чётки». Рахит I-ой степени выставляется как диагноз, если симптомы удерживаются более 2-3 недель, или имеется тенденция к их нарастанию.
Рахит II-ой степени протекает с выраженными изменениями со стороны костной системы. Костные изменения выявляются в 2-х или 3-х отделах скелета (череп, грудная клетка, конечности). Поражаются кости черепа: лобные и теменные бугры, квадратная голова, позже закрываются роднички. Нарушаются сроки и порядок прорезывания зубов. Со стороны грудной клетки: рахитические «чётки», развёрнутая нижняя апертура грудной клетки, Гаррисонова борозда. В области запястья браслетки, нити жемчуга на пальчиках. Гипотония мышц проявляется запорами, симптомом лягушачьего живота, паховые грыжи. Отмечается задержка моторного развития. Из-за деформации грудной клетки и гипотонии дыхательной мускулатуры ребёнок часто болеет.
Рахит III-ей степени отмечается редко. Симптоматика выраженная. Значительные изменения со стороны костей. Олимпийский лоб. Запавшая переносица. Куриная грудь и грудь сапожника. Рахитический горб. Сколиоз. О- и Х-образные нижние конечности. Деформация таза.
Течение.
Острое течение наблюдается у детей 1-ого полугодия. Быстрое нарастание симптомов. Преобладает остеомаляция (размягчение костей).
Подострое – медленное развитие заболевания, разрастание костной ткани. Встречается во 2-ом полугодии.
Рецидивирующее – чередование периодов улучшения и обострения процесса.
Лабораторная диагностика.
В анализе крови снижается содержание Ca и P, повышается активность щелочной фосфатазы.
Качественной реакцией для определения Ca в моче является проба Сулковича. За 2-3 дня до сдачи анализа мочи исключить кефир, продукты, богатые Ca. Сдавать мочу утром, натощак. К реактиву Сулковича (2,5мл щавелевой кислоты, 2,5 оксалата аммония, 5мл ледяной уксусной кислоты, дистиллированной воды до 150мл) добавляют двойное количество мочи. У здоровых детей через 1-2 минуты появляется молочноподобное помутнение. При гипервитаминозе Д сразу определяется грубое помутнение (оценивается ++ или +++). При рахите проба Сулковича слабоположительная или отрицательная.
Лечение.
Лечение проводится на дому. Назначают неспецифическую и специфическую терапию.
Неспецифическое лечение: свежий воздух, прогулки, рациональное питание.
Специфическое лечение – это назначение витамина Д. Наиболее эффективным является назначение водного раствора витамина Д (холекальциферол). При I ст. ребёнок получает профилактическую дозу витамина Д (400-500МЕ). При II-III ст. витамин Д назначают в течение 3-4 недель в дозе 2000-2500 МЕ, а затем переходят на профилактическую дозу. Её дают в течение 2-х лет жизни, а на 3-ем году – в зимний период. Должен быть контроль пробой Сулковича. Витамин Д отменяют, если проба становится +++.
Детям дают:
-- глюконат кальция 0,15-0,25г 2-3 раза в день в течение 3-х недель;
-- цитратную смесь по 1ч.л. 3 раза в день в течение 10 дней;
-- через 2 недели от начала лечения – массаж и ЛФК;
-- хвойные и солёные ванны.
Профилактика рахита.
Различают:
-- специфическую и неспецифическую профилактику;
-- антенатальную и постнатальную.
Антенатальная неспецифическая профилактика проводится беременной женщине и заключается в правильном режиме, питании, здоровом образе жизни женщины.
Антенатальная специфическая профилактика – назначение беременной женщине до 35-летнего возраста гендевита по 1-2 драже с 32 недели беременности и до родов.
Постнатальная неспецифическая профилактика проводится ребёнку и заключается в прогулках на улице, правильном питании кормящей женщины и ребёнка, соблюдении режима дня.
Постнатальная специфическая профилактика проводится витамином Д с 3-4 недель доношенным детям в дозе 200-400 МЕ ежедневно и с 7-10 дня недоношенным детям в дозе 600-800 МЕ на первом году жизни в осеннее-зимне-весенний период и зимой на 2-ом году жизни. Дозу витамина Д надо учитывать при искусственном вскармливании адаптированными смесями, которые содержат витамин Д. При специфической профилактике рахита 1 раз в месяц проводится проба Сулковича.
Диспансерное наблюдение.
В течение 3-х лет проводится наблюдение при II-III ст. рахита с ежеквартальным осмотром. Проводятся мероприятия по специфической и неспецифической профилактике рахита.