ЦВБ (хроническая ишемия головного мозга/ дисциркуляторная энцефалопатия)
Классификация по МКБ-10:
I67.8. Другие уточненные цереброваскулярные заболевания
I67.3. Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера).
Стадии:
| I | преобладают неспецифические жалобы астег-нического характера (общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, головокружение, снижение памяти, нарушение сна, шум в голове, звон в ушах, нечеткость зрения), которые сочетаются с диффузной микроочаговой неврологической симптоматикой в виде анизорефлексии, недостаточности конвергенции, негрубых рефлексов орального автоматизма. Возможны легкие изменения походки (уменьшение длины шага, замедленность ходьбы), снижение устойчивости и неуверенность при выполнении координаторных проб. Нередко отмечают эмоционально-личностные нарушения (раздражительность, эмоциональную лабильность, тревожные и депрессивные черты). Уже в этой стадии возникают легкие когнитивные расстройства нейродинамического типа: замедление и инертность интеллектуальной деятельности, истощаемость, колебание внимания, уменьшение объема оперативной памяти, но пациенты справляются с нейропсихологическими тестами и работой, в которых не требуется учета времени выполнения. Жизнедеятельность пациентов не ограничена. |
| II | характеризуется нарастанием неврологической симптоматики с возможным формированием негрубо выраженного, но доминирующего синдрома. Выявляют отдельные экстрапирамидные нарушения, неполный псевдобульбарный синдром, атаксию, дисфункцию ЧН по центральному типу (прозо- и глоссопарез). Жалобы становятся менее выраженными, не такими разнообразными. Усугубляются эмоциональные расстройства. Больные фиксированы на своих физических ощущениях, предъявляя жалобы на соматическое неблагополучие. Когнитивная дисфункция нарастает до степени умеренной, нейродинамические нарушения дополняются дизрегуляторными (лобно-подкорковый синдром). Ухудшается способность планировать и контролировать свои действия. Нарушается выполнение заданий, не ограниченных рамками времени, но сохраняется способность к компенсации (помогают подсказки). В этой стадии могут появляться признаки снижения профессиональной и социальной адаптации. |
| III | проявляется наличием нескольких неврологических синдромов. Развиваются грубые нарушения ходьбы и равновесия с частыми падениями, выраженные мозжечковые расстройства, паркинсонический синдром, недержание мочи. Снижается критика к своему состоянию, вследствие чего уменьшается количество жалоб. Могут появляться выраженные личностные и поведенческие расстройства в виде расторможенности, импульсивности, психотических расстройств, снижения мотивации, апатико-абулического синдрома. К нейродинамическому и дизрегуляторному когнитивным синдромам присоединяются операциональные нарушения (дефекты памяти, речи, праксиса, мышления, зрительно-пространственной функции). Когнитивные расстройства часто достигают уровня деменции, когда дезадаптация проявляется не только в социальной и профессиональной деятельности, но и в повседневной жизни. Больные нетрудоспособны, в части случаев постепенно утрачивают способность обслуживать себя. |
Синдромы при дисциркуляторной энцефалопатии
| Вестибуло-мозжечковый синдром | проявляется преимущественно атаксией, которая при ХНМК может быть трех типов: мозжечковая, вестибулярная, лобная. Расстройства бывают обусловлены как мозжечково-стволовой дисфункцией вследствие недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе, так и разобщением лобно-стволовых путей при диффузном поражении белого вещества больших полушарий мозга из-за нарушения мозгового кровотока в системе внутренней сонной артерии. Возможна также ишемическая невропатия преддверноулиткового нерва. |
| Пирамидный синдром | при ХНМК характеризуется высокими сухожильными и положительными патологическими рефлексами, нередко асимметричными. Парезы выражены нерезко либо отсутствуют. Их наличие указывает на перенесенный ранее инсульт. |
| Паркинсонический (амиостатический) синдром | представлен замедленными движениями, гипомимией, негрубой мышечной ригидностью, чаще в ногах, с феноменом «противодействия», когда сопротивление мышц непроизвольно нарастает при совершении пассивных движений. Тремор в руках, как правило, отсутствует. Нарушения походки характеризуются сниженим скорости ходьбы, «скользящим», шаркающим шагом, мелким и быстрым топтанием на месте (перед началом ходьбы и при поворотах). Падения у этих больных происходят при явлениях пропульсии, ретропульсии, латеропульсии, поворотах во время ходьбы, а также могут предшествовать ходьбе из-за нарушения инициации локомоции (симптом «прилипших ног»). |
| Двигательные нарушения | при ХНМК в виде расстройства ходьбы и равновесия имеют сочетанный генез, обусловленный поражением пирамидных, экстрапирамидных, мозжечковых систем, а также расстройством функционирования двигательного контроля. При поражении структур и связей, обеспечивающих двигательный контроль, развиваются синдромы дис-базии и астазии (подкорковые, лобные, лобноподкорковые). Указанные синдромы сопровождаются частыми эпизодами внезапного падения. |
| Псевдобульбарный синдром | Проявляется он дизартрией, дисфагией, дисфонией, рефлексами орального автоматизма, эпизодами насильственного плача и/или смеха. Глоточный и нёбный рефлексы сохранены и даже высокие, язык без атрофических изменений и фибриллярных подергиваний, что позволяет дифференцировать этот синдром от бульбарного, обусловленного поражением продолговатого мозга и/или бульбарной группы ЧН. |
| Психоорганический синдром | может проявляться эмоционально-аффективными расстройствами (астенодепрессивными, тревожнодепрессивными), когнитивными (познавательными) нарушениями - от легких мнестических и интеллектуальных расстройств до различных степеней деменции. |
| Цефалгический синдром | Выраженность по мере прогрессирования заболевания уменьшается. Среди механизмов формирования цефалгии у больных с ХНМК можно рассматривать миофасциальный синдром на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника, а также головную боль напряжения (ГБН) – вариант психалгии, нередко возникающей на фоне депрессии. |
Пример формулировки диагноза:
ЦВБ: энцефалопатия сложного генеза (состояние после ОНМК, гипертоническая, диабетическая, атеросклеротическая).
ЦВБ: дисциркуляторная энцефалопатия, II стадия клинических проявлений. Психоорганический синдром умеренно-выраженный.
Обследования:
- ОАК, ОАМ, коагулограмма
- б/х (креатинин, мочевина, калий, натрий, АЛТ, АСТ, билирубин, гамма-ГТ, глюкоза, общий белок, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, коэффициент атерогенности)
- РВ, вирусные гепатиты, ВИЧ
- ЭКГ, РгОГК, УЗИ ОБП+почки
- УЗИ БЦА
- Энцефалография
- МРТ головного мозга
Лечение
1. Гипотензивная терапия
- иАПФ
- БРА
2. Гиполипидемическая терапия
- статины
3. Антиагреганты
- АСК, покрытые кишечнорастворимой оболочкой (тромбо АСС*, аспирин кардио
- АСК с антацидом - гидроксидом магния (кардиомагнил*).
- другие антиагреганты (дипири-дамол, клопидогрел).
4. Антиоксиданты
- этилме-тилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*/эврин). Начальная доза - 125 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки с постепенным увеличением дозы до 5-10 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза - 600-800 мг). Препарат применяется в течение 4-6 нед, дозу уменьшают постепенно на протяжении 2-3 сут. В/в кап 5,0 на физ р-ре №10
- актовегин в инъекционной форме (400-800 мг в/в капельно медленно), так и в таблетированной форме в дозировке 2 таблетки 2-3 раза в день (800-1200 мг в сутки).
5. Комбинированные препараты
• Гинкго билоба* (по 40-80 мг 3 раза в день);
• винпоцетин (по 5-10 мг 3 раза в день);
• Вазобрал: дигидроэргокриптин + кофеин (по 4 мг 2 раза в день);
• Инстенон: гексобендин + этамиван + этофиллин (1 таблетка содержит 20 мг гексобендина, 50 мг этамивана, 60 мг этофиллина) или 1 таблетка форте, в которой содержание двух первых препаратов в 2 раза больше (принимают 3 раза в день);
• Фезам: пирацетам + циннаризин (400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина по 1-2 капсулы 3 раза в день);
• Винотропил: винпоцетин + пирацетам (по 5 мг винпоцетина и по 400 мг пирацетама, по 1 капсуле 3 раза в день);
• пентоксифиллин (по 100 мг 3 раза в день или по 400 мг от 1 до 3 раз в день);
• мельдоний (по 500-1000 мг 1 раз в день);
• ницерголин (по 5-10 мг 3 раза в день).
Указанные препараты назначают курсами по 2-3 мес 2 раза в год, чередуя их для осуществления индивидуального подбора.
6. Метаболическая терапия
• церебролизин* - по 10-30 мл внутривенно капельно, на курс - 20-30 инфузий;
• полипептиды коры головного мозга скота (кортексин*) - по 10 мг внутримышечно, на курс - 10-30 инъекций.
- Глицин - в дозе 200 мг (2 таблетки) 3 раза в день, курс составляет 2-3 мес.
- Семакс - 0,1% раствор вводят по 2- 3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день, курс составляет 1-2 нед.
- Цераксон (цитиколин). Пероральный прием цитиколина по 500-1000 мг в сутки в течении 4-6 нед. В/в кап 10,0 на физ р-ре
7. Симптоматическая терапия
- ингибиторы холинэстеразы - галантамин по 8-24 мг/сут,
- ривастигмин по 6-12 мг/сут,
- модуляторы глу-таматных NMDA-рецепторов (мемантин по 10-30 мг/сут),
- агонист D2/D3 дофаминовых рецепторов с α2-норадренергической активностью пирибедил по 50-100 мг/сут.
При головокружении, шуме в ушах:
- бетагистин Таблетки 8 мг: по 1–2 таблетки 3 раза в сутки. Таблетки 16 мг: по 1/2 таблетки 3 раза в сутки. Таблетки 24 мг: по 1 таблетке 2 раза в сутки.
- фенибут 250 мг 1 р/д на ночь 1-2 мес