СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000196





1. Язвенная болезнь с локализацией язвы (0,7 см) средних размеров на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

2. Экзогенные факторы: нервно-психические воздействия, психоэмоциональный стресс; травмы, заболевания головного мозга; алиментарный фактор; приём лекарственных препаратов (НПВП, ГК и др.); бытовые и производственные вредности; метеорологические условия; инфицирование Helicobacterpylori. Эндогенные факторы: наследственная предрасположенность; первая группа крови; конституциональный статус; пол и возраст; заболевания внутренних органов; дисбактериоз гастродуоденальной зоны. 3. Показания к госпитализации: больные с осложнённым и часто рецидивирующим течением заболевания; больные язвой желудка, если нет возможности провести квалифицированное исследование гастробиоптата; больные язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом или болевым синдромом, который не купируется в течение недели амбулаторного лечения; больные с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний; при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях.

4. Осложнения:

1) кровотечение: а) лёгкое, б) средней степени, в) тяжёлое, г) крайне тяжёлое;

2) перфорация;

3) пенетрация;

4) стеноз: а) компенсированный; б) субкомпенсированный; в) декомпенсированный;

5) малигнизация.

5. Лечение: трёхкомпонентная схема: Омез 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или Метронидазол 500 мг 3 раза в день) (10 дней). При неэффективности - четырёхкомпонентная схема: Омез 20 мг 2 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день + Де-нол 240 мг 2 раза в день (10 дней).

 


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 93 [K000187]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 18 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение температуры.

Анамнез: заболел вчера (со слов больного, после сильного переохлаждения), когда у него появились боли в суставах рук и ног, повысилась температура до 38,5°С. Утром появилась частая рвота, боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота.

Объективно: у больного отмечено повышение температуры до 38°С, обложенный сухой язык. Патологии со стороны лѐгких и сердца не выявлено. Отмечается вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс – 110 в мин. АД - 110/70 мм рт. ст. На голенях обильные петехиальные высыпания. Выраженная припухлость и болезненность при пальпации голеностопных, коленных и лучезапястных суставов справа и слева.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,2×1012/л, гемоглобин – 136 г/л, тромбоциты – 200×109/л, лейкоциты – 21,0×109/л, эозинофилы – 12%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 6%, моноциты – 4%, СОЭ - 42 мм/час.

Биохимические исследования крови: креатинин – 290 мкмоль/л, АсАТ – 17 Ед/л; АлАТ – 23 Ед/л, глюкоза – 4,9 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1021; белок – 0,068 г/л; лейкоциты – 6-8 в поле зрения; эритроциты – 20-25 в поле зрения свежие, неизмененные.

Вопросы:

1. Укажите основной синдром в клинической картине.

2. Сформулируйте предположительный диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику в первую очередь?

4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. Какие группы лекарственных препаратов и немедикаментозные методы лечения являются наиболее важными в терапии данного заболевания?

 

ОТВЕТ:

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000187

1. Геморрагический синдром.

2. Геморрагический васкулит, подострое течение, активность II степени, с поражением кожи, суставов, абдоминальным и почечным синдромом.

3. Другие заболевания, проявляющиеся геморрагическим синдромом: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, болезнь Виллебранда. Другие системные васкулиты. Острый перитонит.

4. Определение С-реактивного белка, концентрации IgA, циркулирующих иммунных комплексов, исследование активности комплемента. Коагулограмма. Для исключения других причин острого живота необходима консультация врача-хирурга, УЗИ органов брюшной полости.

5. Глюкокортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты, гепаринотерапия, пентоксифиллин. Плазмаферез.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 151 [K002054]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К врачу-терапевту участковому обратился мужчина 35 лет с жалобами на интенсивные боли после приѐма пищи в эпигастральной области через 30-60 минут и проходящих через 1-2 часа, изжогу, тошноту, однократную рвоту на высоте болей, приносящую облегчение.

Считает себя больным около 15 лет, когда появились неинтенсивные боли в подложечной области, возникавшие после приѐма пищи.

Амбулаторно был диагностирован хронический поверхностный гастрит. Боли продолжались 2-3 недели, после чего проходили.

В дальнейшем возникали ежегодно в осенне-весенний период.

При рН-метрии выявлено повышение кислотности желудочного содержимого.

Лечился амбулаторно, старался соблюдать диету.

При болях принимал Ранитидин (30 мг сутки).

Настоящее обострение началось в марте, длиться уже 3 недели.

Курит в течении 8 лет по 15 сигарет в день.

При пальпации определяется локальная болезненность в эпигастральной области, положительный симптом Опенховского (боль при поколачивании остистых отростков VII-XII позвонков).

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями желудка необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные исследования могут быть выполнены для подтверждения и уточнения диагноза?

4. Каково стандартное лечение данного заболевания (с указанием доз и кратности введения)?

5. Каковы возможные осложнения данного заболевания?

 

ОТВЕТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА [K002054]

1. Язвенная болезнь желудка, обострение.

2. Функциональная диспепсия, гастрит, симптоматические язвы желудка, синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, язвенная форма рака желудка, лимфома, системный мастоцитоз.

3. 1) ФГДС с прицельной биопсией, определением пристеночного рН.

2) Rg-исследование c контрастированием (симптом «ниши», утолщение и извилистость складок слизистой по направлению к «нише», ограниченный локальный спазм – симптом Де Кервена (указывающего перста).

3) АТ к Helicobacter Pylori, уреазный экспресс-тест, дыхательный тест.

4) Исследование базальной и стимулированной секреторной функции желудка.

5) Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

6) Клинический анализ крови (снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита при кровотечении).

4. В течение 2 недель принимать Омепразол 20 мг 2 раза в день, или Лансопразол 30 мг 2 раза в день, или Пантопразол 40 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Метронидазол 500 мг 2 раза в день.

5. Язвенное кровотечение, перфорация язвы, пенетрация язвы, перивисцериты, пилоростеноз.

 


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 122 [K001975]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмное отделение больницы бригадой скорой медицинской помощи доставлен 28-летний мужчина с направляющим диагнозом фельдшера скорой помощи «язвенная болезнь желудка, обострение, желудочное кровотечение». При поступлении пациент жалуется на выраженную слабость, головокружение.

Из анамнеза известно, что пациент в течение 7-8 лет злоупотребляет алкоголем. На протяжении последнего года стал отмечать немотивированную общую слабость, снижение аппетита, периодически возникающие тупые неинтенсивные боли в правом подреберье, а в течение полугода - увеличение живота в объѐме, неустойчивый стул. К врачу не обращался.

Накануне поступления в стационар - очередной алкогольный эксцесс (выпил около 1 л водки). Сегодня около 2-х часов назад внезапно появилось как бы спонтанное выбрасывание изо рта алой крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не было. Со слов больного кровотечение повторялось трижды.

Осмотр: состояние тяжелое. Пациент в сознании, но отмечается умеренное оглушение. Больной пониженного питания. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов с отчѐтливым желтушным оттенком, иктеричность склер. На коже груди и спины видны единичные сосудистые звездочки размером около 0,5-1,0 см, отмечается гиперемия ладоней в области thenar и hypothenar. На коже плеча и живота одиночные геморрагии по типу синяков бурого цвета размером 3-4 см. В лѐгких дыхание жѐсткое, побочных дыхательных шумов нет. АД – 92/60 мм рт. ст. Пульс - 108 в минуту, ритмичный, малого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритмичные.

Органы пищеварения: обращают на себя внимание трещины в углах рта. Язык ярко-красный, сосочки сглажены, дѐсны рыхлые. Живот увеличен в объѐме, выпячивается пупок. На боковых поверхностях живота и в области пупка видны расширенные подкожные вены. В положении больного лѐжа на спине в отлогих частях живота определяется тупой перкуторный звук, при повороте больного на противоположный бок - тимпанический звук. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень на 6 см выступает из-под края рѐберной дуги, плотная, болезненная. Пальпируется нижний полюс селезѐнки. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

В анализах крови: гемоглобин – 110 г/л; средний объем эритроцита (MCV) – 29 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина (MCHC) – 34 г/дл; лейкоциты - 16,4×109/л; СОЭ – 38 мм/ ч.; тромбоциты – 98×109/л.

В биохимическом анализе крови: общий белок – 54 г/л; общий холестерин – 4,1 ммоль/л; АсАТ – 156 Ед/л; АлАТ – 98 Ед/л; общий билирубин – 178 мкмоль/л (прямой реакции - 92 ммоль/л, непрямой реакции - 86 ммоль/л); ГГТП – 189 Ед/л; глюкоза - 6,8 ммоль/л; щелочная фосфотаза – 390 Ед/л; креатинин - 114 мкмоль/л; СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,4 мл/мин; протромбиновый индекс – 58%; МНО – 1,76В анализах мочи: билирубин и уробилин положительные, белок – 0,88 г/л.

УЗИ: размеры печени увеличены. Отмечается гиперэхогенность ткани печени. Увеличение диаметра селезѐночной вены (11 мм). Асцит.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации можно дать пациенту после выписки из стационара?

 

 


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 153 [K002056]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка А. 38 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на горечь во рту, возникающую преимущественно в утренние часы, ощущение дискомфорта в области эпигастрия, чувство быстрого насыщения; после погрешностей в диете беспокоит тошнота, метеоризм.

Из анамнеза известно, что 2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.

Подобные жалобы беспокоят в течение года.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык влажный, обложен желтоватым налѐтом у корня. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 135 г/л, цветовой показатель - 0,96, тромбоциты - 347×109, лейкоциты - 8,7×109, СОЭ - 12 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 28 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, амилаза - 77 Ед/л, щелочная фосфатаза - 80 Ед/л.

Выполнено ФГДС: слизистая желудка умеренно отѐчна, гиперемирована в антральном отделе. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом. Привратник зияет. В просвете желудка определяется небольшое количество желчи.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Каков патогенез описанных проявлений?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. Сформулируйте план лечения.

 

ОТВЕТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА [K002056]

1. Хронический реактивный гастрит (рефлюкс-гастрит, тип С);

дуодено-гастральный рефлюкс;

ЖКБ, состояние после холецистэктомии.

2. В патогенезе формирования дуодено-гастрального рефлюкса имеет значение холецистэктомия, которая может приводить к нарушению сократительной функции желчного, гастродуоденальной моторики, развитию дуоденостаза.

Это, в свою очередь, приводит к повышению давления в просвете двенадцатиперстной кишки и забросу её содержимого в желудок.

Изменение химического состава желчи и хаотическое её поступление в ДПК нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению ДПК.

При синдроме избыточного бактериального роста в кишке накапливаются продукты жизнедеятельности бактерий, гниения и брожения, т. е. развиваются метеоризм и дистензионные боли, усугубляется дуодено-гастральный рефлюкс.

3. Холедохолитиаз, хронический панкреатит, хронический гастрит другой этиологии.

4. УЗИ органов брюшной полости для исключения наличия камнеобразования в желчных протоках, оценки структуры поджелудочной железы; суточная рН-метрия; уреазный дыхательный тест на хеликобактер.

5. - Соблюдение щадящей диеты;

- употребление варёной, полужидкой пищи;

- отказ от белого и ржаного хлеба;

- жареной, копчёной, жирной, острой и солёной пищи;

- маринадов и консервации;

- сахара, мёда и варенья;

- сдобных изделий и шоколада;

- алкогольных напитков;

- ингибиторы протонной помпы (Омепразол 20 мг 2 р\сут.);

- прокинетики (Домперидон, Мотилиум - 10 мг 3-4 р\сут.);

- препараты УДХК (Урсофальк, Урсосан 250 мг - 1 раз в сутки перед сном 3-5 дней с увеличением дозы до 15 мг/кг); Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза/сут. или 240 мг 2 раза/сут. в течение 28 дней).

 


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 155 [K002058]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент К. 29 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частые слабые ноющие боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приѐма пищи, чувство быстрого насыщения, отрыжку кислым. Также отмечает общую слабость, неустойчивость стула.

Указанные жалобы периодически беспокоят в течение последних 5 лет, текущее ухудшение самочувствия - 1,5 недели назад.

Самостоятельно принимал антациды с кратковременным положительным эффектом.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык влажный, обложен белым налѐтом. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,8×1012/л, гемоглобин - 140 г/л, цветовой показатель - 0,87, тромбоциты - 380×109/л, лейкоциты - 7,2×109/л, СОЭ - 16 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 21 Ед/л, АСТ - 18 Ед/л, амилаза - 53 Ед/л, щелочная фосфатаза - 78 Ед/л.

Выполнено ФГДС: в просвете желудка большое количество слизи. Явления умеренной атрофии в пилорическом отделе желудка, отѐк и гиперемия в фундальном отделе желудка. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом.

Хелпил-тест +++.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Есть ли необходимость проведения эрадикационной терапии в данном случае?

3. Предложите план лечения.

4. Какие факторы естественной защиты слизистой оболочки желудка и факторы агрессии Вы знаете?

5. Какие осложнения данного заболевания возможны в случае отсутствия специфического лечения?

 

ОТВЕТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА [K002058]

1. Хронический атрофический гастрит, HP-ассоциированный, фаза обострения.

Функциональная диспепсия.

2. Наличие зон атрофии при НР-ассоциированном гастрите - показание для обязательного проведения эрадикационной терапии, поскольку это является профилактическим мероприятием по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и собственно рака.

3. - Щадящая диета, стол №1.

- Тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + Кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + Амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) в течение 10-14 дней.

или

- Четырёхкомпонентная схема на основе Висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), Тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), Метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней;

- прокинетики (Домперидон) для устранения симптомов функциональной диспепсии;

- пробиотики.

4. А) Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуаторной функции желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, инфицирование НР;

Б) факторы защиты слизистой оболочки: образование слизи, секреция бикарбонатов, должный кровоток, регенерация эпителия, простагландины, иммунная защита.

5. Персистенция НР-инфекции может приводить к формированию язвенных дефектов слизистой, осложняющихся кровотечениями, прободением, пенетрацией в соседние органы, формированием рубцовых деформаций, малигнизацией.

При атрофии слизистой оболочки желудка вследствие НР-инфекции возможно её замещение кишечным эпителием (метаплазия), а затем и неоплазия эпителия.

 





Читайте также:
Эталон единицы силы электрического тока: Эталон – это средство измерения, обеспечивающее воспроизведение и хранение...
Романтизм как литературное направление: В России романтизм, как литературное направление, впервые появился ...
Теория по геометрии 7-9 класс: Смежные углы – два угла, у которых одна...

Рекомендуемые страницы:



Вам нужно быстро и легко написать вашу работу? Тогда вам сюда...

Поиск по сайту

©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2018-01-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ!
Обратная связь
0.03 с.