Сестринские вмешательства

№	План	Мотивация
1.	обеспечить физический и психический покой	Для уменьшения нагрузки на сердце
2.	Обеспечить соблюдение постельного режима, с удобным положением в постели (с приподнятым головным концом)	Для уменьшения нагрузки на сердце
3.	Обеспечить доступ свежего воздуха (регулярное проветривание палаты)	Для обогащения воздуха кислородом
4.	Обеспечить вдыхание кислородно-воздушной смеси 3 раза в день по 20 мин.	Для снижения гипоксии.
5.	Обеспечить строгое соблюдение диеты 10^а	Для уменьшения отеков и облегчения работы сердца
6.	Обеспечить ежедневное измерение водного баланса	Для контроля выделения жидкости
7.	Медицинская сестра будет следить за внешним видом и состоянием пациента	Для контроля за динамикой развития болезни и раннем выявлении осложнений
8.	Измерять АД, пульс, ЧДД не реже 3-х раз в день	Для контроля за динамикой развития болезни и раннем выявлении осложнений
9.	Проводить беседы с пациенткой и родственниками о причине одышки, необходимости соблюдения диеты, контроля за диурезом. постоянного приема лекарственных препаратов	Для предупреждения ухудшения состояния пациентки и возникновения осложнений
10.	Выполнять назначения лечащего врача	Для эффективности лечения

Задача № 23

1. приоритетная проблема: боли в суставах

2. Цели: краткосрочные боли в суставах уменьшаются в течение 2-х дней

долгосрочные – боли в суставах исчезнут, их функция восстановится к моменту выписки.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

№	План	Мотивация
1.	Обеспечить лечебно-охранительный режим пациентке	Для уменьшения нагрузки на суставы и сердце
2.	Обеспечить удобное положение в постели, положить подушку под коленные суставы	Для уменьшения боли
3.	Применять компрессы, мази местно на суставы по назначению врача	Для снятия воспаления
4.	Обеспечить витаминизированное питье (соки, морсы)	Для улучшения защитных сил организма
5.	Обеспечить средствами передвижения (коляска. костыли)	Для уменьшения нагрузки на суставы, уменьшение боли
6.	При необходимости обеспечить отправление физиологических потребностей в постели (питание, мочеиспускание и т. д.)	Для исключения нагрузки на суставы, уменьшения боли
7.	Наблюдать за состоянием пациентки (ЧДД,АД, пульс)	Для контроля за динамикой заболевания и раннего выявления осложнений
8.	Контролировать прием медикаментозных препаратов	Для эффективности лечения

Задача № 24

1. Потенциальные проблемы:

- риск развития инсульта

- риск развития инфаркта миокарда

- риск развития слепоты

- риск развития острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких)

- риск развития почечной недостаточности

2. Осложнение ГБ: гипертонический криз I порядка (с нейровегетативной симптоматикой)

3. Неотложная помощь при гипертоническом кризе:

✓ строгий постельный режим

✓ психический покой

✓ удобное положение в постели с приподнятым головным концом

✓ ограничение соли в пище до 3-5 г. и воды до 1,5 л в сутки.

✓ непрерывное наблюдение за состоянием пациентки с исследованием АД, ЧДД, пульс каждые 15-30 мин.

✓ контролировать прием препаратов:

- нифедипин (коринфар) 10 мг. разжевать или рассосать

- клофелин 0,15 мд. под язык

- сибазон 2,0 – 4,0 в/м

- раствор анаприлина

- раствор фуросемида 20 мг. (1% - 2,0) в/в

Задача № 25

1. потенциальные проблемы:

- инсульт

- инфаркт

- слепота

- почечная недостаточность

2. План обследования:

- лабораторные: общий анализ крови, общий анализ мочи, проба. Зимницкого, проба Реберга, суточная потеря белка, креатинин, сахар и холестерин крови.

- инструментальные: ЭКГ, РЭГ, экскреторная урография

Задача № 26

1. Приоритетная проблема: головокружение

2. Причина случившегося: резкое снижение АД (ортостатический коллапс), связанное с несоблюдением правил приема гипотензивных препаратов.

3. Неотложная помощь:

- уложить пациентку, приподнять ноги

- обеспечить свободный доступ воздуха

- согреть пациентку с помощью грелок, одеял

- наблюдать за состоянием пациентки: измерять пульс, АД, ЧДД каждые 15 мин.

- напоить свежезаваренным горячим чаем

- приготовиться к введению лекарственных препаратов по назначению врача

- объяснить больной правила поведения после в/в введения гипотензивных препаратов.

Задача № 27

1. У больной развился обморок

2. Настоящая проблема:

- слабость

- тошнота

- головокружение

- потеря сознания

Приоритетная проблема: потеря сознания

3. Неотложная помощь

Цель: немедленно восстановить сознание

✓ обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от тесной одежды

✓ уложить больную так, чтобы голова была расположена ниже туловища, ноги приподнять

✓ рефлекторно воздействовать на ЦНС с целью улучшения кровообращения головного мозга:

- уколоть больную

- похлопать по лицу

- сбрызнуть холодной водой

✓ ингаляция нашатырного спирта

✓ при неэффективности этих мероприятий в течении 5 мин. выполнять следующие назначения:

- кордиамин п/к

- кофеин п/к

(по назначению врача)

✓ исследовать пульс и АД

4. - обеспечить физический и психический покой при восстановлении сознания

- контроль за пульсом и АД, ЧДД, цветом кожных покров

- выяснить причину развития обморока с целью его профилактики в дальнейшем.

Задача № 28

1. У больной развился приступ сердечной астмы вследствие гипертонической болезни

2. Настоящие проблемы:

- чувство нехватки воздуха

- головная боль

- чувство страха

3. Неотложная помощь: Цель помощи: устранить удушье в течение 20-30 мин.

- срочно вызвать врача

- обеспечить покой, доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду

- дать 1 табл. нитроглицерина под язык

- ингаляция кислородно-воздушной смеси через пеногаситель (антифомсилан 10%, этиловый спирт 96%)

- наложение венозных жгутов на 10-15 мин.

- выполнять врачебные назначения:

- морфин,

- пентамин,

- эуфиллин,

- строфантин,

- лазикс.

- постоянное наблюдение за состоянием больной – АД, ЧДД, пульс, цветом кожных покровов, характером мокроты

- при необходимости очистка ротовой полости от пены, слизи

- после ликвидации приступа транспортировка на носилках с приподнятым головным отделом в сопровождении врача в палату интенсивной терапии.

Задача № 29

1. Кардиогенный шок – осложнение инфаркта миокарда

2. Неотложная помощь:

Цель: немедленно устранить боль, как фактор, способствующий развитию шока, восстановить функции дыхания и кровоснабжения:

✓ Срочно вызвать врача

✓ Постоянное наблюдение за пульс, АД,ЧДД, ЭКГ

✓ Выполнение назначений врача:

- госпитализация в палату интенсивной терапии на носилках

- купирование боли – наркотические анальгетики – морфин

- для снятия чувства тревоги – диазепам

- системный тромболизиз – стрептокиназа, урокиназа.

- затем для уменьшения зоны ишемии струйно внутривенно ввести гепарин

- нитроглицерин внутривенно капельно

- оксигенотерапия

- кардиамин подкожно, преднизолон внутривенно

3. Осложнения инфаркта миокарда:

Острые осложнения

- аритмия

- кардиогенный шок

- отек легкого, сердечная астма

- разрывы миокарда

- психозы

Поздние осложнения

- перикардит

- аневризма

Отдельные осложнения:

- синдром Дресслера

- хроническая аневризма

- тромбоэмболия

- синдром Дресслера

- хроническая аневризма

- язвы ЖКТ

Задача № 30

1. Инфаркт миокарда

Проблемы настоящие:

- чувство стеснения в груди

- чувство страха

- давящая боль в груди в течение 1 часа

2. Неотложная помощь: Цель: немедленно устранить боль:

✓ обеспечить доступ свежего воздуха физический и психический покой

✓ срочно вызвать врача

✓ положения – ортопноэ

✓ нитроглицерин 1 т. под язык, аспирин 1 т. разжевать

✓ через 3-5 повторить прием нитроглицерина

✓ горчичник на обл. сердца

✓ выполнить назначения врача:

- морфин

- диазепам, сибазон

- гепарин в/в струйно

- транспортировка больного на носилках в ПИТ

- дофамин

3. В ПИТ – постоянный контроль за АД, ЧДД, ЭКГ, пульсом, продолжить лечение:

- нитроглицерин в/в кап

- фибринолизин, стрептокиназа в/в капельно, затем гепарин.

- морфин при сохранении боли

- оксигенотерапия

- анапрелин

- сибазон

Задача № 31

1. У больной развился приступ стенокардии

2. Потенциальные проблемы:

Риск развития инфаркта миокарда

Риск развития левожелудочковой недостаточ ности

3. Неотложная помощь:

Цель: немедленно устранить боль

✓ обеспечить доступ свежего воздуха, физический, психический покой

✓ положение ортопноэ

✓ табл. нитроглицерина под язык, через 5 минут повторить

✓ горчичник на обл. сердца

✓ вызвать врача

✓ выполнить назначение врача:

✓ контроль за пульсом, АД, ЧД

4. Для постановки диагноза необходимо провести следующие исследования:

- ЭКГ

- клинический анализ крови

- биохимическое исследование крови

- УЗИ сердца

- функциональные методы

Задача № 32

1. Настоящие проблемы:

- кашель

- чувство тяжести в правой половине грудной клетки

- одышка в покое

2. а) Рентгенография органов грудной клетки – гомогенная тень на стороне поражения

б) УЗИ – определение жидкости в плевральной полости

в) плевральная пункция с бактериологическим исследованием экссудата

3. а) этиологическое лечение – т.к. у больной ревматизм лечение глюкокортико (преднизолом)

б) НПВП – (вольтарен, индометацин)

в) десенсибилизирующее лечение (супрастин, диазолин)

г) плевральная пункция

д) дезинтоксикационная терапия – назначение в/в капельно гемодеза, р-ра Рингера и т.д.

е) физиотерапия в фазе разрешения с целью рассасывания экссудата

ж) иммуномодулирующая терапия (иммуноглобулин)

Задача № 33

1. Настоящие проблемы: лихорадка, боль в грудной клетке, кашель с выделением мокроты Потенциальные проблемы: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно сосудистой недостаточности, плеврита Приоритетная проблема: лихорадка

2. Краткосрочная цель: уменьшение температуры тела в течение 3-5 дней

Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки

План ухода

1. Измерять температуру тела каждые 3 часа

2. Обеспечить витаминизированное питье

3. орошение слизистой рта и губ водой, смазывание губ вазелином

4. Контроль пульса, ЧДД, измерение АД

5. Пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову

6. Смена нательного и постельного белья

7. Выполнение назначений врачаЗадача № 34

1.Настоящие проблемы: удушье

Потенциальные проблемы: риск развития астматического статуса, дыхательная недостаточность.

2. Алгоритм оказания помощи

1. положение ортопноэ

2. расстегнуть стесняющую одежду

3. оксигенотерапия

4. пользование индивидуальным ингалятором

5. приготовить по назначению врача:

- раствор эуфиллина 2,4 % - 10,0

- раствор преднизолона 60-90 мг.

6. контроль ЧДД, АД, пульса.

Задача № 35

1. Диагноз: приступ бронхиальной астмы.