КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ С КЛИНИКОЙ
_______________________________________________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного: Румненко Константин Леонидович
Возраст: 62 года
Палата: 548
Дата осмотра студентом «27» сентября 2017 г.
УЧЕБНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
ФИО студента: Топал Анастасия Андреевна
Группа: 532
Жалобы при поступлении
Пациент проявляет жалобы на периодическое повышение температуры тела до 38,5 градусов, слабость, повышенную потливость, наличие высыпаний на коже туловища и конечностей.
Анамнез заболевания
С 14 лет находится под наблюдением дерматолога по поводу фолликулярного дискератоза Дарье. Около 20 лет страдает сахарным диабетом II типа. Длительное время периодически проходит обследование и проходит лечение по таким заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 3 ст. (максимальные цифры АД = 180/90), хронический гастрит. С 2004 года наблюдаются пароксизмы фибрилляции предсердий, в 2005 году была выполнена КАГ, по результатам которой не было выявлено выраженных стенозов. Проходил терапию противоаритмическими препаратами, бета-блокаторами, кордароном. В 2014 году была сделана радиочастотная абляция легочных вен. С тех пор постоянно принимает конкор, вальсакор, ксарелто, крестор, пропранорм.
Более 10 лет до марта 2017 года пациента беспокоила одышка смешанного характера, проявляющуюся через дистанцию в 100 метров, которую связывал с патологией сердца и избыточным весом (ожирение 3 ст.). В декабре 2016 года был госпитализирован в Тихвинскую городскую больницу с жалобами на прогрессирование одышки, кашель с трудноотделяемой мокротой, повышение температуры тела до 39 градусов, лихорадка, отеки нижних конечностей. Были проведены исследования: ФВД, Эхо-КГ, ФГДС. На рентгенограмме 2-х сторонние интерстициальные изменения в легких и выставлен диагноз альвеолит. Была проведена терапия метипредом, отмечается положительных эффект. В январе 2017 года по результатам СКТ: утолщение паракостальной плевры с 2-х сторон, локальный субплевральный фиброз в верхней и нижней доле правого легкого. В марте 2017 года было проведено плановое обследование, выявлено образование до 1 см в нижней доле правого легкого. Проведена фибробронхоскопия (активный поверхностный катаральный эндобронхит), УЗИ ОБП (киста правой почки, в паренхиме левой почки кисты). В мае 2017 года был осмотрен пульмонологом, а затем фтизиатром – туберкулез отрицается. В июле 2017 года была проведена контрольная МСКТ: отмечается увеличение размеров очага до 1,8 см. В августе 2017 года выполнена цитология (БАЛ): КУМ – опухолевых клеток не выявлено. В начале сентября 2017 поступил в отделение торакальной онкологии ГБОУ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для обследования и решения следующей тактики лечения. Вечером 5 сентября на фоне высокой температуры и повышения АД у пациент возник пароксизм фибрилляции предсердий. Был вызван дежурный кардиолог. Пациенту была назначена консервативная терапия, но пароксизм не был купирован. Повторно был осмотрен кардиологом. На следующий день была выполнена электроимпульсная терапия, после которой был восстановлен синусовый ритм. Пациент был переведн в кардиологическое отделение. Из данного отделения был выписан 18.09.2017 года.
27.09.2017 госпитализирован в отделение торакальной онкологии (торакальной хирургии) для обследования и решения следующей тактики лечения.
Анамнез жизни
Биографические данные:
Родился 31.07.1965 году, место рождения: город Санкт-Петербург.
Проживает в Тихвинском районе, г. Тихвин, мкр-н 1А, д.13, кв. 42.
Условия жизни в детстве: хорошие.
Развитие в детстве: нормальное.
Образование: 11 классов школы.
Военная служба, участие в войнах: отрицает.
Эпиданамнез:
Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, малярию и другие инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.
Стул за последний месяц: оформленный, темно-коричневого цвета, без примесей и крови.
За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской области не выезжал.
Гемотрансфузии не было.
Осмотр уролога, посещение стоматолога: не помнит.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на продукты питания, пыль, лекарства: отрицает.
Перенесенные заболевания:
В детстве: ветрянка, фолликулярный дискератоз Дарье.
Заболевания взрослого: ОРВИ, хронический бронхит, хронический гастрит.
Операции: операция по поводу воспаления тазобедренного сустава.
Травмы: перелом руки и ноги.
Опрос о родственниках:
Мать: умерла в возрасте 60 лет, страдала онкологическим заболеванием.
Отец: умер в возрасте 69 лет, инфаркт миокарда.
Братья, сестры: нет.
Хронические интоксикации:
Курение: в течение 20 лет, последние 5 лет - отрицает.
Злоупотребление алкоголем: отрицает.
Прием наркотических средств с немедицинской целью: отрицает.
Проф. вредности: работа с формальдегидом и смолами в течение 30 лет.
Социально-бытовой анамнез:
Проживает в квартире. Условия жизни хорошие. Питается регулярно.
Страховой анамнез:
Работает.
Объективное обследование
Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное.
Сознание ясное. В контакт вступает легко. Память не снижена. Выражение лица спокойное.
Возраст по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.
Телосложение неправильное. Конституция: гиперстеник. Рост: 176 см, масса тела: 127 кг. Индекс массы тела: 41.0 – ожирение третьей степени.
Общая окраска кожи и видимых слизистых: нормальная. Имеется сыпь на коже туловища и конечностей. Присутствует рубец на боковой поверхности бедра справа. Эластичность и влажность кожи нормальные. Волосяные покровы развиты по женскому типу. Шелушение кожи отсутствует. Ногтевые пластинки ровные, розовые. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей. Трофические изменения кожи стоп, язвы отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, преимущественно на шее и животе. Выявляются отеки нижних конечностей. Лимфоузлы безболезненны, эластичны, не увеличены.
Мышечная система: развита удовлетворительно. Мышечный тонус удовлетворительный. Локальных атрофий, болезненности мышц нет. Возбудимость мышц не изменена.
Костная система: пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна, деформаций костей нет.
Суставы: не деформированы, гиперемии, припухлости нет, активные и пассивные движения в полном объеме.
Щитовидная железа: неувеличена, мягкоэластичная, поверхность гладкая, однородной структуры. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера отрицательные.