Режим
Ограничение нагрузок: физических, особенно на мышцы брюшного пресса, психологических (сон ≥8 ч/сут).
Диета
Больным с ахалазией кардии необходимо соблюдать определенный режим питания и особые рекомендации относительно приема пищи.
• Сразу после приема пищи следует избегать горизонтального положения тела; во время сна строго горизонтальное положение тела также не показано, так как пища может задерживаться в пищеводе до нескольких часов, а верхний пищеводный сфинктер во время сна расслабляется, что создает предпосылки для аспирации.
• Принимать пищу необходимо медленно, тщательно ее пережевывая.
• Пища не должна быть слишком холодной или горячей, рацион должен исключать продукты, которые могут усиливать дисфагию у конкретных больных.
Следует учитывать, что объем пищи не должен быть чрезмерным, так как переедание приводит к ухудшению состояния больного. Рекомендуют соблюдать четырехили пятиразовый режим приема пищи.
Кардиодилатация
Это наиболее распространенный и эффективный метод лечения ахалазии кардии. Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под давлением нагнетают воздух или воду. Показания к кардиодилатации:
• впервые выявленная ахалазия кардии I и II типа;
• рецидив заболевания после проведенной ранее кардиодилатации.
Кардиодилатация при ахалазии кардии не показана в следующих ситуациях.
• Некорригируемое нарушение свертываемости крови.
• Сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или его стриктура.
• Неэффективность троекратно проведенной кардиодилатации.
• Перфорация пищевода после кардиодилатации в анамнезе.
• Сопутствующие заболевания, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения (имеется в виду риск перфорации пищевода при кардиодилатации, что потребует оперативного вмешательства).
Вероятность перфорации пищевода при его пневмокардиодилатации составляет около 3%. В случаях значительного искривления пищевода предложена методика эндоскопической кардиодилатации.
Медикаментозное лечение
Наиболее эффективные ЛС - блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
Показания к их применению следующие.
• Необходимость облегчения симптоматики до кардиодилатации или кардиомиотомии.
• Неэффективность или неполный эффект от применения других методов лечения.
• Тяжелые сопутствующие заболевания, исключающие возможность проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.
Применяемые препараты:
• нитрендипин в дозе 10-30 мг за 30 мин до еды сублингвально;
• изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 мин до еды сублингвально или в дозе 10 мг внутрь.
Хирургическое лечение
Кардиомиотомия. Проводят миотомию области нижнего пищеводного сфинктера - кардиомиотомию. Показания к ее проведению:
• впервые выявленная ахалазия кардии I и II типа;
• рецидив заболевания после проведенной ранее кардиодилатации.
Противопоказания
• Сопутствующие заболевания, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения.
• Некорригируемое нарушение свертываемости крови.
• Варикозно-расширенные вены пищевода.
Обычно кардиомиотомию проводят открытым доступом, однако в последние годы получил распространение эндоскопический подход к проведению кардиомиотомии. Применяют как лапароскопические, так и торакоскопические методики. Рекомендуют сочетать кардиомиотомию с фундопликацией для профилактики патологического гастроэзофагеального рефлюкса.
Эзофагэктомия. Возможность эзофагэктомии рассматривают при неэффективности любого другого лечения, а также при операбельном раке пищевода, развившемся на фоне ахалазии кардии.
№ 6
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.
• Сужение пищевода вследствие опухолевого поражения области нижнего пищеводного сфинктера: клинические проявления аналогичны таковым при истинной ахалазии, однако при физикальном обследовании можно выявить лимфоаденопатию, гепатомегалию, пальпируемое образование в брюшной полости. Для дифференциальной диагностики особенно необходима ФЭГДС.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Основные симптомы - изжога (жжение за грудиной) и регургитация кислого желудочного содержимого. Дисфагия - менее частый симптом, обусловленный осложнениями в виде пептической стриктуры или нарушений перистальтики пищевода. Затруднение глотания более характерно при проглатывании плотной пищи, жидкая пища проходит хорошо. Просвет пищевода не расширен. В вертикальном положении контраст в пищеводе не задерживается в отличие от ахалазии кардии. При ФЭГДС можно выявить эрозии или изменения, типичные для пищевода Баррета.
• ИБС. По клиническим характеристикам боли неотличимы от таковых при ахалазии кардии (особенно в случае, когда стенокардитические боли провоцируются приемом пищи), однако дисфагия для стенокардии нехарактерна. Правильную диагностику также затрудняет тот факт, что боли при ахалазии тоже могут купироваться нитроглицерином. Необходимо проводить ЭКГ и при сомнениях в диагнозе комплексное обследование, чтобы выявить ишемию миокарда.
• Врожденные мембраны пищевода, стриктуры, в том числе обусловленные опухолями: характерна дисфагия, в первую очередь при приеме плотной пищи; в некоторых случаях бывают рвота и регургитация задержавшимся пищеводным содержимым.
• Неврогенная анорексия. Возможной неврогенной дисфагии обычно сопутствуют рвота (желудочным содержимым) и похудение.
• Другие заболевания: эзофагоспазм, поражение пищевода при склеродермии, болезнь Шагаса, амилоидоз, болезнь Паркинсона, синдром Оллгрова.