Лекция № 1.
- Показания к операциям на щитовидной железе.
- Виды, объем операций.
- Осложнения при операциях на щитовидной железе, меры их профилактики.
- Особенности укладки пациента, инструментарий и аппаратура, применяемые при операциях на щитовидной железе.
1. Показания к операциям на щитовидной железе.
1.1 Состояния с нормальной функцией щитовидной железы – эутиреоз.
Показаниям для операции при этих формах являются:
1) Одно- и многоузловой зоб с объективно подтвержденными признаками компрессии органов шеи (смещение или сдавление трахеи, сдавление пищевода, смещение и/или сдавление сосудистого пучка, загрудинное расположение зоба) - при этом размеры узлов не имеют решающего значения;
2) Подозрение на малигнизацию узлового зоба (при УЗИ, цитологии);
3) Аденома щитовидной железы – невозможность цитологически отличить аденому от аденокарциномы (рака);
4) Косметический дефект.
1.2 Состояния с избыточной функцией щитовидной железы – гипертиреоз – узловой или диффузный токсический зоб (болезнь Базедова-Грейвса).
Показаниям для операции при этих формах являются:
1) Отсутствие эффекта от консервативного лечения тиреотоксикоза (приема тиреостатиков – мерказолила, тирозола) в течение 1-1,5 лет;
2) Агрессивное течение заболевания, не поддающееся тиреостатической терапии (даже при более коротком сроке лечения);
3) Осложнения тиреотоксикоза со стороны сердца и глаз – нарушения ритма сердца, аутоиммунная офтальмопатия;
4) Большой объем щитовидной железы (более 40/60 см3) или наличие компрессионного синдрома.
1.3 Состояния со сниженной функцией щитовидной железы – гипотиреоз.
1) гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (зоб Хосимото).
1.4 Злокачественные заболевания щитовидной железы.
2. Виды, объем операций.
В настоящее время при доброкачественных процессах в щитовидной железе применяется два вида операций – тиреоидэктомия и гемитиреоидэктомия.
Тиреоидэктомия (тотальное удаление щитовидной железы) при:
1) Токсическом зобе (диффузном и узловом);
2) Многоузловом эутиреоидном зобе (узлы обеих долей) с компрессионным синдромом;
3) Гипертрофической форме аутоиммунного тиреоидита (зобе Хосимото).
Гемитиреоидэктомия (удаление одной доли, перешейка и пирамидального отростка) выполняется при:
1) Узловом эутиреоидном зобе (узел или узлы одной доли) с компрессионным синдромом;
2) Аденоме (фолликулярной неоплазме) щитовидной железы.
При раке щитовидной железы тиреоидэктомия дополняется центральной
лимфодиссекцией.
Менее радикальные вмешательства на щитовидной железе, как то, резекция одной или двух долей, пункция коллоидных узлов или кист с эвакуацией содержимого и введением этанолового спирта, ведущими хирургическими школами в настоящее время считаются неоправданными.
Разрезы на шее с косметической целью производят воротникообразные (по Кохеру), повторяющие направление кожных складок.
3. Осложнения при операциях на щитовидной железе, меры их профилактики.
1) Кровотечение (интра- и послеоперационное). Опасно напряженной гематомой в области шеи, асфиксией и гибелью пациента.
Профилактика:
- тщательный гемостаз электрокоагуляцией и ультразвуковыми ножницами, перевязка артерий диаметром более 1 мм;
- использование кровоостанавливающих губок в местах с капиллярным кровотечением;
- вакуумный дренаж.
2) Повреждение возвратных гортанных нервов. Одностороннее – охриплость голоса, двустороннее – афония.
Профилактика:
- аккуратное оперирование с обязательной визуализацией возвратных гортанных нервов.
3) Повреждение паращитовидных желез. Опасно развитием снижения уровня кальция в крови – судорожными подергиваниями, онемением рук, лица, в тяжелых случаях – остановкой дыхания.
Профилактика:
- аккуратное оперирование с визуализацией околощитовидных желез, сохранением конечных артерий, питающих железы;
- отказ от использования электронагревательной аппаратуры (электро- и высокочастотных коагуляторов) вблизи паращитовидных желез.
4. Особенности укладки пациента, инструментарий и аппаратура,
применяемые при операциях на щитовидной железе.
Пациент лежит на спине с подложенным под лопатки валиком, голова
запрокинута.
Инструментарий:
- скальпели брюшистые;
- пластинчатые крючки Фарабефа малые;
- зубчатые крючки;
- пинцеты анатомические и хирургические,
- зажимы кровоостанавливающие Бильрота изогнутые;
- зажимы кровоостанавливающие типа «москит»;
- лапчатые щипцы Аллиса;
- диссекторы;
- ножницы прямые и изогнутые по плоскости (Купера);
- иглодержатели Мейо-Гегара;
- корнцанги.
Расходные материалы:
- шовный материал (режущие и колющие иглы с нерассасывающейся и рассасывающейся нитью 2/0 и 3/0);
- гемостатические губки;
- системы для вакуумного дренажа (трубки с «гармошкой»).
Аппаратура:
- генератор электрохирургический;
- высокочастотный электрогенератор;
- ультразвуковые скальпель и ножницы;
- отсасыватель электрохирургический.