Темы многих конгрессов, научно-практических конференций, семинаров включают вопросы истории развития сестринского дела, его философию, методологию, критерии оценки качества сестринской деятельности и медицинских услуг и другие направления, связанные с профессиональной деятельностью специалиста со средним медицинским образованием.
Однако практически не освещаются исследования социального статуса медицинской сестры в современном российском обществе, а также не исследуется ее правовой статус, особенности и специфика профессиональной деятельности как специалиста в системе разделения труда.
Развитие социально-правового статуса медицинской сестры в России имеет свои особенности и принципиально отличается от статуса медицинской сестры любого европейского государства, отличается в первую очередь по двум направлениям: 1) по уровню социального положения медицинской сестры в гражданском обществе; 2) по степени социально-экономической защищенности.
Идеальный образ медицинской сестры, существующий в российском обществе, можно условно разделить на две составляющие. Это требования, предъявляемые обществом и профессиональным сообществом к медицинской сестре как специалисту, т.е. деловые - профессиональные знания и компетенции. Второе направление - это развитие личностных качеств медицинской сестры, которые должны соответствовать морально-этическим нормам, принятым в обществе, и не противоречить требованиям Этического кодекса медицинских сестер России.
В названии мы заявили о развитии социально-правового статуса медицинской сестры, тем самым определили, что медицинская сестра входит в состав членов социума, одновременно являясь одним из самых активных и востребованных специалистов медицинского сообщества.
В нашем обществе создан идеальный образ медицинской сестры. Например, студенты медицинского колледжа, как правило, называют профессионализм, наличие коммуникативных компетенций, соблюдение прав пациентов, оперативность, выносливость, толерантность, милосердие, опрятность, вежливость, доброжелательность и другие качества. Таким образом, студенты выделяют те характеристики медицинской сестры, которые, по их мнению, наиболее приемлемы и будут востребованы при оказании медицинских услуг, а также будут определять их качество.
Уникальность профессии медицинской сестры заключается еще и в том, что социальная составляющая тесно переплетается с правовой составляющей. Социальный статус медицинской сестры - это положение в обществе медицинской сестры как носителя медицинской культуры. Правовой статус медицинской сестры - это совокупность прав, обязанностей, свобод и ответственности, которые закреплены в действующем законодательстве Российской Федерации.
Анализ современного реформирования сестринского дела в России позволяет сделать вывод, что социально-правовой статус медицинской сестры во многом мифичен.
Миф первый. В XXI в. существенно изменился статус медицинской сестры, так как идет реформирование сестринского дела и меняется содержание профессиональной подготовки. Да, действительно можно констатировать, что содержание образовательных программ по специальности "Сестринское дело" постоянно претерпевает изменения.
Выпускники медицинских колледжей и училищ имеют более высокий уровень образованности, чем их коллеги, получившие образование 15 - 20 лет назад. Однако правовой статус медицинской сестры на конкретном рабочем месте и в конкретном лечебно-профилактическом учреждении в понимании коллег, имеющих высшее медицинское образование, практически не изменился. Данный факт объясняется тем, что административно-управленческий персонал учреждений здравоохранения не всегда ориентирован, а точнее, не заинтересован в расширении социально-правового статуса медицинской сестры.
Согласно Концепции модернизации российского образования, действовавшей до 2010 г., основной целью профессионального образования является подготовка специалистов с учетом мировой практики квалифицированного работника, ориентированного в смежных отраслях деятельности, готового к постоянному профессиональному росту, социальной и профессиональной мобильности. Для достижения этой цели необходима институциональная перестройка системы профессионального образования на основе ее эффективного взаимодействия с социальной сферой и системой разделения труда.
Как показывает педагогическая практика, в настоящее время содержание профессиональной подготовки динамично изменяется, а образовательные учреждения активно участвуют в разработке новых ФГОС. К сожалению, и этот ФГОС разрабатывается в отсутствие стандарта профессиональной деятельности медицинской сестры.
Миф второй. Медицинские сестры хорошо знают свой правовой статус. Правовая культура работника со средним профессиональным медицинским образованием предполагает юридически значимое поведение, т.е. умение специалиста воспользоваться предоставленными ему законом правами в профессиональной деятельности без нарушения прав и свобод другого человека, в данном случае - пациента.
В Ревдинском филиале ГОУ СПО СОМК в течение пяти лет проводится научное исследование по формированию медико-правовой компетентности у студентов и слушателей повышения квалификации колледжа, исследуются модель и методическое обеспечение ее реализации.
Используя юридический, медицинский и педагогический опыт, медико-правовую компетентность специалиста со средним профессиональным медицинским образованием определяем:
как совокупность профессионально значимых умений и навыков, необходимых для полноценного выполнения функциональных обязанностей медицинского работника на основе нормативно одобренных технологий, способов и приемов медицинской деятельности и правового допуска к ней;
как способность строить эффективную медицинскую деятельность в строгом соответствии с принятыми в государстве и обществе социальными и несоциальными нормами, регулирующими профессиональную деятельность работника со средним профессиональным медицинским образованием.
Как показало исследование, правовая компетентность специалиста со средним профессиональным медицинским образованием включает в себя несколько компонентов: общемедицинскую и клиническую образованность, правовые знания и умения, профессиональную и правовую культуру специалиста.
Следует подчеркнуть, что правовые знания, так же как и медицинские, имеют алгоритмизированный характер. В то же время в отличие от медицинских знаний, имеющих гуманистический характер, правовые знания имеют ярко выраженную гуманитарную направленность. Поэтому в процессе преподавания возникают определенные трудности в развитии интеграции мышления специалиста со средним профессиональным медицинским образованием, что объясняется особенностями регулирования медицинских услуг не только социальными нормами, но и их несоциальным нормативным регулированием, обилием специальных правовых актов.
В качестве инструмента исследования со слушателями повышения квалификации мы использовали анкету по определению сформированности медико-правовой компетентности, состоящую из 25 вопросов. В исследовании приняли участие 1132 медицинских работника - женщин, что убедительно доказывает феминизацию в системе здравоохранения.
Наибольшую возрастную группу составили специалисты в возрасте 51 - 60 лет (39%) и 31 - 40 лет (35%), что говорит о благоприятном возрастном социальном соотношении. Половина опрошенных имели базовый уровень среднего медицинского образования; 39% - повышенный уровень среднего медицинского образования; 11% - высшее медицинское образование по специальности "Сестринское дело".
Наибольшее количество респондентов работают в районных центрах - 58%; 31% - в областном городе и только 11% - в поселках городского типа.
Исследование показало, что специалисты со средним медицинским образованием регулярно повышают квалификацию. Например, последнее повышение квалификации 27% респондентов прошли год назад, 27% - 3 года назад, 35% - 5 лет и более 5 лет - 11%.
69% респондентов отметили, что медицинское законодательство на циклах повышения квалификации медицинских работников со средним специальным образованием не изучается, а 31% ответили положительно и назвали Свердловский областной медицинский колледж.
К сожалению, самостоятельно медицинские работники не изучают действующее законодательство, и у них отсутствует мотивация на этот вид деятельности: 92% опрошенных ответили отрицательно на вопрос о самостоятельном изучении Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; 78% не изучают его даже на рабочем месте.
Не более 15% респондентов правильно назвали основные права пациента и группы населения, выделяемые медицинским законодательством в области охраны здоровья, несмотря на то что положительно ответили на вопрос о самостоятельном проведении на рабочем месте правового информирования пациентов при оказании медицинской помощи. Поэтому логично возникает вопрос: "Как можно информировать и не быть компетентным в медицинском законодательстве?"
Исследование показало, что положительным моментом является наличие наглядной правовой информации для пациентов в лечебно-профилактических учреждениях: 91% ответили положительно, что имеются стенды и соответствующая литература. Больше половины опрошенных (53%) считают, что с правами пациента должен знакомить только врач, соответственно 47% респондентов считают, что знакомить с правами пациента должны и медицинские работники со средним медицинским образованием.
Респонденты правильно называют, куда должен обратиться пациент при нарушении его прав (руководитель ЛПУ, суд, общественные организации).
Респонденты (61%) критически оценивают уровень своей подготовки по правовым вопросам, считая его низким, 68% из них настаивают на обязательном введении специального курса в ГОСах базового и дополнительного образований, а оптимальную периодичность переподготовки по правовым вопросам называют 1 раз в год (69%), включая все формы обучения: на рабочем месте, дистанционные технологии и т.д.
В качестве приемлемых форм контроля знаний правовых вопросов в сфере охраны здоровья граждан респонденты называют включение их в процедуру аттестации медицинских работников на присвоение квалификационных категорий (36%), включение в тестовые экзамены по итогам обучения на всех уровнях (36%), в качестве собеседования (28%).
К сожалению, 78% опрошенных признают тот факт, что правонарушения в профессиональной деятельности, как правило, бывают связаны с недостаточной медико-правовой подготовкой специалистов и низким уровнем знания законодательства, регулирующего медицинскую деятельность.
Положительным аспектом явился факт, что треть респондентов регулярно обращаются к нормативным правовым актам, а другая треть - только в случае возникшей конфликтной ситуации, 23% - никогда не обращаются к ним.
Респонденты называют в качестве ответственного лица за правовую информированность в лечебно-профилактическом учреждении юриста - 46%, 38% - руководителя, 8% - руководителя структурного подразделения. И только 8% респондентов возлагают на себя ответственность, что говорит о низком правосознании специалиста со средним специальным медицинским образованием и низким уровнем критического мышления в правовой сфере.
Анализ показал, что 43% респондентов правильно называют свои права и обязанности как медицинского работника, и все опрошенные никогда не обращались за судебной защитой своих прав как медицинских работников и не привлекались к ответственности за правонарушения в медицинской деятельности.
Миф третий. Руководители учреждений здравоохранения активно участвуют в подготовке специалистов с высшим образованием по специальности "Сестринское дело".
Действующая номенклатура специальностей позволяет вводить в лечебно-профилактические учреждения должность "заместитель главного врача по сестринскому делу". Однако многие руководители предпочитают вместо специалиста с высшим образованием по специальности "Сестринское дело" иметь в своем подчинении главную медицинскую сестру, имеющую повышенный уровень среднего профессионального образования. Данную ситуацию можно объяснить только тем, что многие руководители лечебно-профилактических учреждений не видят в разделении труда самостоятельное направление - сестринское дело, главный специалист которого - профессионал, имеющий специальное образование по сестринскому делу, а не высшее медицинское образование. Именно самостоятельность сестринской деятельности в медицине, имеющей свой предмет профессиональной деятельности, дает право на самостоятельную вертикаль управления.
Миф четвертый. Хотим как лучше. Никто не будет спорить с тезисом о том, что медицинская сестра должна иметь достойную зарплату, позволяющую ей занять соответствующую социальную нишу. Если обратиться к социологическим исследованиям последних лет, то можно обнаружить тенденцию ухудшения социально-экономического статуса медицинской сестры. Это обстоятельство можно объяснить отсутствием специальных научных исследований, изучающих вопросы нормирования труда и рабочего времени, затраты и нагрузки на одну медицинскую сестру в зависимости от специализации. Более того, в настоящее время отсутствует государственный заказ на теоретический расчет трудозатрат специалистов со средним медицинским образованием.
В данной статье затронуты основные проблемы развития социально-правового статуса медицинских сестер в России. На наш взгляд, основная проблема заключается в непонимании руководителей учреждений практического здравоохранения важности и необходимости признания самостоятельности сестринской деятельности в сфере разделения труда, имеющего свою специфику, границы и предмет деятельности.
Юридическая ответственность медсестры
Кроме моральной ответственности медицинской сестры, которая представлена в Этическом кодексе медсестры, существуют и другие виды ответственности. Если во время выполнения своих профессиональных обязанностей медсестра допускает правонарушения, то в соответствии с действующим законодательством РФ она несет административную, гражданскую, имущественную и уголовную ответственность.
К ответственности может привести ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей. Для оценки качества работы медицинской сестры используются представленные ниже критерии.
Критерии оценки качества работы медицинской сестры:
1) отсутствие осложнений после выполнения медицинских манипуляций;
2) отсутствие нареканий от руководства и жалоб от пациентов и их родственников;
3) своевременное и качественное выполнение профессиональных обязанностей;
4) отсутствие замечаний в ходе плановых и экстренных проверок;
5) наличие коммуникативных связей с коллегами и клиентами.
В соответствии с Трудовым кодексом РФ медицинская сестра ответственна за соблюдение условий трудового договора. Так, за выход на работу в состоянии алкогольного или наркотического опьянения работник подлежит увольнению в тот же день. При разглашении служебной или коммерческой тайны, а также информации о пациенте работодатель может расторгнуть трудовой договор.
Низкое качество выполнения профессиональных обязанностей может привести к административной и дисциплинарной ответственности медсестры. В соответствии со ст. 135 КЗоТа руководство медицинского учреждения может наложить на работников дисциплинарное взыскание (выговор, строгий выговор, перевод на менее оплачиваемую работу, понижение в должности на срок до трех месяцев) или уволить. При наложении дисциплинарного взыскания учитываются тяжесть проступка, обстоятельства, в которых он был совершен, а также отношение работника к трудовым обязанностям до совершения проступка.
Медсестра может быть уволена руководством медицинского учреждения за несоответствие занимаемой должности (нарушение технологии выполнения манипуляций, несоблюдение санитарно-противоэпидемического режима).
В случае совершения преступления медсестра может привлекаться к уголовной ответственности. Преступлением является противоправное действие или бездействие, совершенные намеренно или случайно (по неосторожности). В большинстве случаев преступления в профессиональной медицинской деятельности не являются умышленными. Наиболее часто они связаны с непредвидением или недооценкой возможных последствий при выполнении каких-либо профессиональных действий (ст. 9 УК РФ). Если какие-либо действия или, наоборот, бездействие расценены как преступные, то они приводят к уголовной ответственности.
Действующий УК РФ не предусматривает специальных статей об ответственности медработников. Уголовная ответственность для медработников наступает в соответствии со статьями УК о неосторожном убийстве, неосторожном тяжком телесном повреждении, подвергании другого лица опасности ВИЧ-инфицирования, криминальном аборте, подмене или похищении ребенка, неоказании помощи больному (гл. 3 УК РФ). Все эти преступления характеризуются как преступления против жизни, здоровья, свободы и достоинства личности. Итак, рассмотрим основные случаи наступления уголовной ответственности.
Убийство по неосторожности может произойти при ошибочном введении пациенту сильнодействующих и ядовитых лекарств, неправильном расчете дозы и в других подобных случаях. Если тяжелобольной пациент остался без постоянного наблюдения медсестры, что привело к летальному исходу, это также считается убийством по неосторожности. В тех случаях, когда невнимательное отношение к пациенту приводит к ухудшению его здоровья, медсестра также несет юридическую ответственность.
Преступлением является создание угрозы заражения или заражение ВИЧ, что может быть связано с активными действиями (например, использованием нестерильных инструментов) или бездействием (нарушением санитарно-противоэпидемического режима). Независимо от того, произошло заражение ВИЧ или нет, преступление считается совершенным.
Такое преступление, как подмена ребенка, может быть совершено только умышленно. В этом случае виновный осознает свои действия и имеет какой-либо мотив. Лицо, совершившее подмену ребенка, также привлекается к уголовной ответственности.
Существует и уголовная ответственность за неоказание помощи больному (ст. 128 УК РФ). Неоказание помощи больному заключается в бездействии, т. е. означает, что медработник не предпринял каких-либо действий для спасения человека или облегчения его состояния. Однако существует ряд обстоятельств, при которых неоказание помощи больному не приводит к уголовной ответственности. К ним относятся стихийные бедствия, отсутствие средств для оказания первой медицинской помощи, болезнь медицинского работника, наличие одновременно нескольких тяжелобольных, при условии, что помощь оказывалась одному из них.
Ст. 221 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за незаконное врачевание. Преступление связано с постановкой диагноза, выполнением медицинских манипуляций, назначением лечения лицом без соответствующего образования. Ответственность за преступление наступает независимо от наличия или отсутствия вредных последствий. Если в результате незаконного врачевания был причинен вред здоровью больного, то наступает ответственность и за преступление, направленное против личности.
При установлении ответственности за незаконное врачевание необходимо выявить факт получения вознаграждения (денег, ценных вещей, продуктов) за незаконное оказание медицинских услуг. К незаконному врачеванию относится медицинская деятельность медработника, не имеющего на него права (нет диплома о соответствующем образовании, сертификата или лицензии на осуществление конкретных видов деятельности). В том случае, если медицинский работник желает вести частную медицинскую деятельность, кроме вышеперечисленных документов, нужно получить разрешение местной администрации. Кроме того, частная медицинская практика согласовывается с профессиональными медицинскими ассоциациями.
В повседневной практике к медицинским сестрам часто обращаются с просьбой сделать инъекции. Медсестрам следует знать, что выполнение медицинских манипуляций на дому также является незаконной деятельностью. Кроме того, это может привести к серьезным последствиям. Если у больного во время введения препарата или после него разовьется тяжелая аллергическая реакция (анафилактический шок), то в домашних условиях медсестра не сможет оказать первую медицинскую помощь в полном объеме, что может привести к смерти больного.