1.Состояние здоровья и развития учащегося (заполняется школьным врачом или с его слов):
1.1. Общая оценка здоровья учащегося (по данным медицинской карты).
1.2. Признаки повышенной нервозности (отсутствуют; повышенная
утомляемость, пониженная работоспособность, подавленное настроение, повышенная возбудимость, вспышки гнева, агрессивность по отношению к учителям, отказ от контактов, общих дел, склонность к разрушительным действиям, садизм, другие признаки).
1.3. Патологические влечения:
- курит (не курит, курит эпизодически, систематически);
- употребляет спиртные напитки (не употребляет, употребляет эпизодически, систематически);
- употребляет токсико-нарковещества (не употребляет, употреблял однократно, эпизодически, систематически).
1.4. Состоит на диспансерном учете, по поводу чего___________________;
2. Психологическая атмосфера в семье:
2.1. Данные о родителях (отец, мать, лица, их заменяющие):
образование_____________________________;
профессия, место работы___________________.
2.2. Другие члены семьи____________________.
2.3. Тип семьи:
- благополучная (родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, эмоциональная атмосфера в семье положительная);
- неблагополучная, в том числе:
педагогически некомпетентная (родители не владеют культурой воспитания: отсутствует единство требований, ребенок безнадзорен, с ним жестоко обращаются, систематически наказывают, плохо осведомлены о его интересах, поведении вне школы);
нравственно-неблагополучная (родители ведут аморальный образ жизни, пьянствуют, тунеядствуют, содержат притон, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются);
конфликтная (в семье неблагополучная эмоциональная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители повышенно раздражительны, жестоки, нетерпимы).
2.4. Характер взаимоотношений родителей с ребенком:
- семейный диктат (систематическое подавление инициативы и чувства собственного достоинства ребенка);
- чрезмерная опека (удовлетворение всех потребностей ребенка, ограждение от трудностей, забот, усилий);
- попустительство (уклонение от активного участия в воспитании ребенка, пассивность, признание полной автономии ребенка);
- сотрудничество (отношение взаимного уважения, совместное переживание радостей, горя и т.п.).
2.5. Организация режима труда и отдыха:
- какие обязанности выполняет в семье ______________________________;
- соблюдает ли режим дня _________________________________________;
- кто и в какой степени помогает и контролирует выполнение домашнего задания___________________________________________________________;
- как организовано общение учащегося в семье во время досуга, летнего отдыха, отпуска родителей___________________________________________.
3. Особенности учебной деятельности:
3.1. Успеваемость учащегося_________________________________________
3.2. Отношение к учению: положительное, нейтральное, равнодушное, отрицательное.
3.3. Интеллектуальные возможности учащегося: высокие, средние, низкие.
3.4. Мотивы учения: познавательный интерес к предметам, осознание необходимости учиться, стремление получить оценку, заслужить одобрение взрослых, стремление избежать наказания, стремление к самоутверждению в группе сверстников.
4. Положение в классном коллективе, отношение к коллективу:
4.1. Позиция учащегося в коллективе: лидер (звезда), предпочитаемый, принятый, отвергаемый (изолированный).
4.2. С кем из класса наиболее близок; характер взаимного влияния.
4.3. Взаимоотношения с другими одноклассниками: деловые, ровные, дружеские, теплые, конфликтные, ни с кем не общается.
4.4. Манера, стиль общения с окружающими:
- доминантный стиль (уверен в себе, стремится навязать свое мнение, легко перебивает, но не дает перебить себя, нелегко признает свою неправоту);
- недоминантный стиль (застенчив, уступчив, легко признает себя неправым, нуждается в поощрении при разговоре);
- экстраверт (постоянно направлен на общение, легко входит в контакт, любопытен, открыт, полон внимания к окружающим);
- интроверт (не склонен к контактам, замкнут, предпочитает общению деятельность, в разговоре немногословен).
4.5. Отношение к общественному мнению:
- активно-положительное (понимает критику, согласен с ней, недостатки стремится исправлять и т.п.);
- пассивно-положительное (понимает критику, согласен с ней, но недостатки не исправляет);
- безразличное (не реагирует на критику, не меняет поведения);
- негативное (спорит, не согласен с замечаниями, поведения не меняет).
5. Отношение к общественной деятельности и общественно полезно
му труду:
5.1. Отношение к общественным поручениям: с готовностью, без видимого интереса, отказывается.
5.2. Выполнение общественных поручений: добросовестное, недобросовестное, по настроению, под нажимом, с инициативой.
5.3. Отношение к трудовым делам класса: принимает активное участие, безразличен, демонстративно отказывается.
5.4. Отношение к физическому труду:
- положительное (трудолюбие, часто предпочитает физический труд умственному, имеет золотые руки);
- равнодушное (не выделяет физический труд как интересную деятельность, от него не отказывается, но выполняет без инициативы);
- отрицательное (ленив, трудится недобросовестно, под нажимом, к физическому труду относится свысока, пренебрежительно).
5.5. Отношение к общественному имуществу: относится бережливо,
по-хозяйски, относится равнодушно, относится демонстративно, пренебрежительно вплоть до умышленной порчи имущества.
6. Направленность интересов:
6.1. К какой деятельности проявляет интерес (физический труд, умственный труд, техническая, общественно-политическая, организаторская, художественная (артистическая, литературная, музыкальная, хореографическая и т.п.), спортивная деятельность).
6.2. В каких кружках (секциях) состоит (состоял)______________________
6.3. Культурный кругозор: посещает ли и насколько часто театры, музеи, выставки _________________________________________________________.
каковы читательские интересы, какую литературу предпочитает, регулярность чтения (книг не читает, читает эпизодически, читает систематически).
7. Особенности сферы свободного общения учащегося:
7.1. Сколько времени уделяется уличному общению в течение недели: часы вечернего прихода домой?
7.2. С кем имеет дружеские связи вне класса, какое влияние они оказывают на учащегося?
7.3. Постоянное или предпочитаемое место уличного общения (клуб,двор, подъезд и т.п.).
7.4. Содержание уличного общения (работа с техникой, автомототехникой, посещение кино, игра на гитаре, прослушивание музыкальных записей, разговоры на разные темы, бесцельное времяпрепровождение, выпивка, курение, азартные игры и др.).
8. Уровень самооценки личности:
- адекватная (правильно оценивает свои положительные г отрицательные качества, личные возможности и достижения);
- завышенная (некритичен по отношению к себе, преувеличивает свои достижения);
- заниженная (излишне самокритичен, недооценивает свои положительные качества и личные достижения).
9. Особенности поведения:
9.1. Положительные поступки учащегося; как часто они совершаюся______________________________________________________________
Возможные мотивы их совершения__________________________________
9.2. Отрицательные поступки (проступки), их появление эпизодически, систематически), характер (грубость, драки, прогулы опоздания на уроки, нарушение дисциплины в классе, отказ от требований, поручений, не работает в классе на уроках).
9.3. Правонарушения учащегося (воровство, вымогательство у младших и слабых, избиение младших и слабых, попытки к насилию, жестокое обращение с животными, проявление садистских наклонностей, грубые нарушения общественного порядка (хулиганство) и т.п.).
9.4. Отношение к своим проступкам: равнодушен, переживает, оправдывает, осуждает.
9.5. Как относится к педагогическим воздействиям: с ожесточением, равнодушно, понимает и старается выполнить требования.
9.6. Состоит на учете внутри школы: ________________________________
в ПДН____________________________________
в КДН и ЗП ________________________________
Приложение 5.
Примерная форма