Нефедова Е.А., Яровая А.С.
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии
ВВЕДЕНИЕ. На сегодняшний день во всем мире неуклонно растет число беременных с истинным врастанием плаценты, одним из основных факторов развития которого является кесарево сечение. На протяжении длительного времени родоразрешение этой категории пациенток сопровождалось массивным, угрожающим жизни кровотечением и гистерэктомией. Однако в настоящее время при данном виде патологии практикуются органосохраняющие методики с использованием ангиографических методов гемостаза: эмболизация маточных артерий и баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
ЦЕЛЬ. Изучение методики проведения и оценка эффективности органосохраняющих операций у пациенток с истинным врастанием плаценты с использованием баллонной окклюзии общих подвздошных артерий и эмболизации маточных артерий.
МАТЕРИАЛЫИ МЕТОДЫ.Был проведен ретроспективный анализ 47 историй родов пациенток ГБУЗ ККБ №2 за период с 2016-2018 год с диагнозом: предлежание и врастание плаценты, которым с целью гемостаза применялась временная окклюзия (баллонная вазодилятация) обеих подвздошных артерий (у 44 пациенток- 93,6 %) и селективная эмболизация маточных артерий (3 пациентки- 6,4%). Все роженицы были статистически сопоставимы по возрасту, числу беременностей, родов и рубцов на матке. Средний возраст пациенток составлял 34 года. Из соматических заболеваний выделялись: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии (у 10 пациенток- 21,3%), варикозное расширение вен нижних конечностей (6 пациенток- 12,8%), гестационный сахарный диабет (14 пациенток- 29,8%), артериальная гипертензия (8 пациенток- 17%). Гинекологический анамнез был отягощен в 12 случаях (25,5%) эрозией шейки матки. Предыдущие беременности в 3 историях (6,3%) закончились медикаментозными абортами, а в 2 (4,3%)– самопроизвольными выкидышами, остальные завершились родами. Рубец после одной операции кесарева сечения был у 17 пациенток (36,2%), после двух – 19 (40,4%), после трех – 6 (12,8%). Оценивались объем кровопотери и уровень гемоглобина до операции и на следующий день после нее, объём требуемых препаратов крови, а также состояние ребенка по шкале Апгар.
РЕЗУЛЬТАТЫИ ОБСУЖДЕНИЯ. Диагноз врастания плаценты устанавливался при ультразвуковом исследовании на 18-22 неделе и подтверждался данными МРТ. Большинство пациенток (40- 85%) были родоразрешены в плановом порядке в 37-38 недель, 6 пациенток (12,8%) ввиду начавшегося кровотечения были прооперированы по экстренным показаниям в сроки- в 30-35 недель и одна пациентка- в 28 недель. В условиях рентген-операционной после нижнесрединной лапаротомии выполнялось кесарево сечение с последующим гемостазом и метропластикой. После извлечения плода разрез на матке ушивался. Гемостаз производился с помощью баллонной окклюзии общих подвздошных артерий (44 пациентки- 93,6 %) или эмболизации маточных артерий (3 пациентки- 6,4%). Временная окклюзия (баллонная вазодилятация) обеих подвздошных артерий проводилась по следующему алгоритму: пунктирована правая и левая общие бедренные артерии; установлены интродьюсеры 6 F, гепарин 2500 ЕД; баллонные катетеры проведены в проксимальные и приустьевые отделы общих подвздошных артерий с перекрытием проксимальных отделов ВПА; выполнена временная окклюзия общих подвздошных артерий; для контроля степени окклюзии общих подвздошных артерий через порт баллона вводится контрастное вещество. После завершения хирургического гемостаза баллонные катетеры, интродьюсеры удалены. При эмболизация маточных артерий суперселективно в просвет обеих МА проводился катетер UAC-5F. Выполнялась поэтапная эмболизация МА микросферами «BioSphere Medical» 500-700 (1 флакон) или частицами «PVA » -500-710 (1 флакон). На контрольной ангиографии определяли полную редукцию кровотока в МА. Далее иссекали стенку матки в области врастания и производили метропластику.
Кровопотеря во время операции составила в среднем 1720 ±800 мл. Следует отметить, что у большинства наблюдаемых (42- 89,4%) она не превышала 2000 мл, и у 5 пациенток (10,6%) колебалась в пределах 2400-3100 мл. Уровень гемоглобина на дооперационном периоде составлял в среднем 103,4 г/л и 92 г/л- в раннем послеоперационном периоде. С целью восполнения кровопотери пациенткам проводилась аппаратная реинфузия аутологичной эритроцитарной взвеси с помощью аппарата cell-saver (было собрано в среднем 1350±680 мл крови, реинфузия составила 750±475 мл), гемотрансфузия.
При оценке новорожденных по шкале Апгар состояние 30 детей (63,8%) оценили в 8-8 баллов, 16 (34%)- в 6-7 баллов и 1 (2,2%)- в 4-5 баллов.
В послеоперационном периоде проводились: антибактериальная терапия (включала ампициллин/сульбактам, азитромицин, амоксициллин/клавунат), утеротоническая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений (гепарин), лечение анемии (препараты железа). Послеоперационный период у 30 (63,8%%) пациенток протекал без осложнений, они были выписаны на 6-7 сутки, у 16 (34%) наблюдалась субинволюция матки, их выписка осуществлял ась на 8-9 сутки, 1 ребёнок (2,2%) был переведён на 2 этап выхаживания.
ВЫВОД. Стремительное развитие эндоваскулярной хирургии дает возможность не только сократить интраоперационную кровопотерю, но и способствует проведению органосохраняющих вмешательств, избегая гистерэктомии. Таким образом это позволяет сохранить репродуктивную функцию и улучшает прогноз и качество жизни пациенток с данной патологией.