1. Паспортная часть
Ф. И. О., возраст, профессия, место работы
Адрес
Какую женскую консультацию посещала; сколько раз
Дата поступления в стационар и время
2. Жалобы при поступлении
Схватки (время появления, частота, интенсивность, продолжительность, болезненность, с какого времени схватки регулярные – начало родовой деятельности)
Время излития околоплодных вод (количество, цвет)
Другие жалобы
3. An.vitae: где и в какой семье родилась, как вскармливалась и др.
4. Менструальная функция: начало менструаций (возраст), установились сразу или нет. Если не сразу, то через какое время.
Длительность менструаций (сколько дней). Продолжительность цикла (через сколько дней). Величина кровопотери (обильные, умеренные, скудные).
Болезненность, сопровождается общим недомоганием. Имелись ли изменения в менструальном цикле после начала половой жизни, после родов, абортов. Дата последней менструации.
5. Половая функция. Возраст начала половой жизни, состояла ли в браке, какой по счету брак, разорван или нет. Здоровье мужа. Взаимоотношения в семье. Предохранялись ли от беременности. Дата последнего перед родами полового сношения.
6. Детородная функция.
Количество беременностей, родов, артифициальных абортов, самопроизвольных. На каком месяце, году наступила 1-я беременность.
Беременности перечислить в хронологическом порядке с указанием веса плода, особенностей, течения беременностей, родов, послеродового периода. При наличии выкидышей указать срок беременности и причину прерывания беременности. Указать перенесенные гинекологические заболевания и операции.
7. Течение настоящей беременности. С какого срока беременности состоит на учете в женской консультации. Особенности течения беременности по триместрам: тошнота, рвота, слюнотечение, головные боли, отеки, АД, протеинурия, расстройство зрения, боли в подложечной области, кровянистые выделения. Дата первого шевеления плода. Обследования в женской консультации: вес, анализ мочи, крови, кровь на RW, резус-фактор, мазки из влагалища на микрофлору. Заключение терапевта и других специалистов. Дата родов по дородовому отпуску. В случае возникновения токсикозов беременности указать его длительность, тяжесть, проводимое лечение.
Перенесенные инфекционные заболевания во время беременности, а какие медикаментозные препараты принимала. Отношение роженицы к предстоящему материнству.
8. Объективное исследование.
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), телосложение рост, масса, температура тела, конституция (пикническая, нормостеническая). Цвет кожных покровов и слизистой. Наличие рубцов беременности, пигментация белой линии живота, наличие отеков и их распространение, варикоз вен. Костная система: форма ромба Михаэлиса, его симметричность; подвижность суставов, укорочение конечностей и др. Состояние внутренних органов: СС, дыхание, интенсивность мочевыделения, нервная система. Данные обследования, проведенные в родильном доме, консультации специалистов.
9. Наружное акушерское исследование.
Развитие молочных желез, состояние сосков (втянутые, плоские, нормальные). Форма живота (обвислый, остроконечный, овальный). Размеры таза, индекс Соловьева. Положение плода, позиция, определение предлежащей части по отношению ко входу в алый таз. Предполагаемая масса плода, по Рудакову (окружность живота к ВДМ). Данные аускультации плода, число сердечных сокращений, звучность, ритмичность, место наилучшего выслушивания тонов.
10. Влагалищное исследование.
Развитие наружных половых органов, осмотр входа во влагалище и промежности: рубцовые изменения, расширение вен, кондиломы, новообразования. Влагалище (рожавшей, нерожавшей), степени зрелости шейки матки (незрелая, созревшая, не полностью зрелая – с описанием признаков). Раскрытие маточного зева в см. Целостность плодного пузыря, его форма, напряжение, определение предлежащей части; над входом в малый таз, малым и большим сегментом; в широкой или узкой части полости малого таза, при головном предлежании определить расположение стреловидного шва и родничков. Исследование заканчивается пальпацией стенок таза (с целью обнаружения деформаций, экзостазов, опухолей). Измерение диагональной коньюгаты, (если мыс достижим) уточняется характер выделений.
Предполагаемый срок родов:
1.по менструациям;
2. по первому шевелению плода;
3. по первой явке в женскую консультацию;
4. по дородовому отпуску.
11. Диагноз и его обоснование (при поступлении).
DS основной: роды (какие по счету, своевременные, преждевременные, запоздалые), период родов (раскрытия, изгнания). Позиция, вид, предлежание.
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Оперативные пособия, операции.
12. План ведения родов (роды вести через «естественные родовые пути» или «операция Кесарево сечение»). План ведения родов составлять с указанием возможных осложнений в данных родах и мер по их профилактике.
13. Клиническое течение родов.
I. Дать приблизительный анализ I периода родов: характеристику общего состояния роженицы на протяжении I периода:
1. Краткий анализ динамики развития родовой деятельности (длительность и интенсивность схваток в начале и в конце Iпериода родов, болезненность), описать как идет период раскрытия у данной роженицы (первородящей, повторнородящей);
2. Продвижение головки плода: где находилась головка в начале первого периода и где в конце его;
3. Состояние плода на протяжении I периода: сердцебиение, частота, ритм, звучность;
4. Время отхождения околоплодных вод (преждевременное, раннее, своевременное), характер выделений из половых путей;
5. Функции мочевого пузыря на протяжении Iпериода родов;
6. Какие осложнения произошли в Iпериоде и их лечение. Продолжительность первого периода;
7. Эффективность обезболивания.
II. Дать анализ II периода родов: данные течения родов заносятся каждые 15-20 минут. Характер потуг: длительность, интенсивность, частота, эффективность.
Состояние роженицы, ее поведение, РS, AD, сердцебиение плода. Врезывание и прорезывание головки. Описать приемы защиты промежности. Отделение новорожденного от матери. Профилактика гонобленореи (2-х кратно), оценка новорожденного по шкале Апгар. Первичный туалет новорожденного (2 этапа обработки пуповины). Профилактика кровотечения во II периоде родов. Продолжительность II периода родов.
III. Дать анализ IIIпериода родов: признаки отделения последа (перечислить три признака). Механизм отделения плаценты у данной роженицы, перечислить способы выделения отделившегося последа. Осмотр последа, длина пуповины, место ее прикрепления, размеры плаценты, ее целостность, цвет, целостность оболочек. При возникновении осложнений в послеродовом периоде описать их. Продолжительность IIIпериода родов. Осмотр родовых путей: при разрывах подробнее описать технику восстановления повреждений. Общая кровопотеря.
14. Биомеханизм данных родов.
Описание, общая продолжительность родов. Эффективность обезболивания.
15. Послеродовый период.
В дневнике на протяжении 3-5 дней прослеживается течение послеродового периода с указанием температуры, PS, AD, аппетита, состояние молочных желез, высоты стояния дна матки, характеристики лохий, физиологических отправлений
16. Эпикриз: краткое обоснование длительности послеродового отпуска, советы при выписке.