Острый стенозирующий ларинготрахеит
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани.
Чаще развивается у детей до 3 лет. Основные причины:
1. Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.).
2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.).
3. Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок).
Чаще встречается и опаснее протекает у детей раннего возраста, что связано с анатомическими особенностями строения гортани и трахеи ребёнка, а также его физиологических и компенсаторных возможностей.
У детей данной возрастной группы пространство под голосовыми складками содержит обилие рыхлой клетчатки с высоким кровоснабжением и большим содержанием желёз, воспалительная инфильтрация которых быстро приводит к отёку и прогрессирующему стенозу. Узость просвета гортани в абсолютном размере, лабильность нервной системы и склонность к ларингоспазму, мягкость и податливость хрящей, относительная слабость дыхательной мускулатуры – способствуют быстрому развитию процесса и предрасполагают к раннему декомпенсированному состоянию.
Клиническая диагностика
Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме - в 1-3 сутки ОРВИ на фоне повышенной температуры и катаральных явлений; при обтурационной форме - на 3-5 день острого респираторного заболевания, вызванного бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза.
I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.
II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа, голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.
III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные,
иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия - ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.
IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия - как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.
Основные клинические признаки представлены в таблице.
Стадии стеноза верхних дыхательных путей
| Клинические признаки | |||||
| Стадии стеноза | Вентиляционной и шунто- диффузионной ОДН | Нарушения механики дыхания | Нервно-вегетативные расстройства | ||
| В покое | При нагрузке* | В покое | При нагрузке | ||
| Компенсированная | Отсутствуют | Отсутствуют | Инспиратор-ная одышка | Участие в дыхании вспомогате-льных мышц | Нет |
| Неполной компенсации | Отсутствуют | Параоральный цианоз | Инспираторная одышка с участием вспомогательных мышц | Участие резервных мышц | Беспокойство, тахикардия,АД повышено, потливость |
| Декомпенсированная | Параоральный цианоз | Разлитой цианоз | Смешанная одышка с участием вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры | Беспокойство или заторможен ность, тахикардия, АД умеренно снижено, резкая 6ледность | |
| Терминальная | Кома, судороги, парадокс вдоха | Бледно-цианотичные кожные покровы, аритмичное дыхание, брадикардия, артериальная гипотензия. |
*Нагрузка для детей раннего возраста — плач, крик, сосание.
Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахеита проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглоттитом, инородным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспазмом при спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики.
Для истинного дифтерийного крупа характерно: постепенное нарастание стеноза, афоничный голос, субфебрильная температура тела, катаральные явления отсутствуют, на миндалинах пленчатые налеты грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта, увеличение подчелюстных лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки, при ларингоскопии - на голосовых связках плотные фибринозные наложения.
Для заглоточного абсцесса типично острое начало с фебрильной температурой, выраженные симптомы интоксикации, нарастающая инспираторная одышка, переходящая в удушье, храпящее дыхание, вынужденное положение ребенка - с головой, запрокинутой назад и в больную сторону, при фарингоскопии - выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации.
При эпиглоттите отмечается острое начало с фебрильной температурой при быстром нарастании симптомов стеноза, выраженная дисфагия, вынужденное положение ребенка - сидя, при осмотре зева -темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой ларингоскопии - отек надгортанника и надгортанного пространства.
Дифференциальный диагноз с инородным телом, обструктивным бронхитом, аллергическим отеком гортани, ларингоспазмом при спазмофилии - см. соответствующие разделы.