II. ПОИСК ИСТОЧНИКА И ФАКТОРА ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ
|
| Ориентировочные сроки заражения:
| с
|
| по
|
|
|
| Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
|
|
| Адрес, место
| Период времени, дата
|
| Нахождение в другом населенном пункте
|
|
|
| Посещение родственников, знакомых
|
|
|
| Выезд на строительные, сельско-хозяйственные и другие работы
|
|
|
| Отдых в природных условиях (турпоход, охота, рыбная ловля, купание и т.д.)
|
|
|
| Пребывание в пионерском лагере,
на даче
|
|
|
| Нахождение в стационаре
|
|
|
| Переливание крови, плазмы
|
|
|
| Медицинские манипуляции (какие)
|
|
|
| Общение с животными (птицами)
|
|
|
| Аварии на водопроводе, канализации
|
|
|
| Прочие
|
|
|
| | | | |
|
| Лица, которые могли явиться источником заражения (больные или подозрительные на эту инфекцию, реконвалес-центы, носители инфекции, доноры):
|
| Фамилия, имя, отчество
| Диагноз и клиническая форма
(или донорство)
| Место, время и характер общения, адрес донора
| Результат
обследования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | |
|
| Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах):
|
| Наименование продукта,
вид водоисточника
| Дата и место приобретения
| Дата и место употребления
| Условия
хранения
| Качество со слов боль-
ного или других лиц
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | |
III. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЛИКВИДАЦИИ
|
| Наблюдения за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях:
|
| Фамилия, имя, отчество
| Возраст
| Адрес
| Место и характер выполняемой работы
| Сведения
об иммунности
| Характер ограничительных мер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | |
|
| Меры специфической профилактики и обследования лиц в организованных коллективах:
|
| Наименование коллектива
| Адрес
| Число общав-шихся
| Подлежал специф. профилактике
| Получили спец.
профилакти-ческий препарат
| Обследовано лабораторно
| Выявлено
| Дата выявления
|
| дата
| число лиц
| больных
| б/н
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | |
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ
А. ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
|
|
|
| Жилищные условия: отдельная квартира
|
|
| частный дом
|
|
| комната в общей квартире
|
|
|
|
|
|
| общежитие
|
|
| гостиница
|
|
| пансионат
|
|
| прочие
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| Плотность заселения:
|
| человек в
|
| комнатах площадью
|
| кв. метров
|
|
|
|
| Водоснабжение: водопровод
|
| колонка
|
| колодец буровой
|
| шахтный
|
| общественный
|
| частный
|
|
|
|
|
| привозная вода
|
| открытый водоем
|
| Качество воды (со слов)
|
| Регулярность подачи
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|
|
| Вид сбора и удаления нечистот: канализация
|
| выгребная яма
|
| надворный туалет
|
| др. способом
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Удаление мусора: мусоропровод
|
| мусоровоз
|
| мусоросборщик
|
| контейнер
|
| др. способом
|
|
|
|
|
|
|
| Санитарное содержание квартиры:
|
| территории
|
| туалета
|
|
|
| Наличие педикулеза:
|
| других насекомых
|
| грызунов
|
|
|
| Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | |
Б. ПО МЕСТУ РАБОТЫ, УЧЕБЫ, ВОСПИТАНИЯ, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ
|
| Наименование объекта, его структурного подразделения (цеха, класса, группы и т.д.), в котором находился больной
|
|
|
|
|
| | | | |
|
| Соответствие санитарно-техническим и противоэпидемическим требованиям в:
|
| плотности размещения
|
|
| изолированности
|
|
| водообеспечении
|
|
| канализации
|
|
| санитарном содержании
|
|
| хранении пищевой продукции
|
|
| приготовлении пищи
|
|
| | | |
|
| Факторы, способствовавшие возникновению заболевания
|
|
|
|
|
|
|
| Лабораторные исследования материала из внешней среды (включая членистоногих):
|
| Дата
| Наименование объекта:
вид членистоногого животного
| Материал
| Число
проб
| Вид исследования
и результат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | |
| Специфическая и другие виды профилактики данных лиц (по месту жительства)
|
| Кому об этом сообщено,
дата
| Профилактика последовательных заболеваний
| Лабораторное обследование
| Результат наблюдения
|
| дата
| препарат
| доза
| серия
| дата
| результат
| дата получения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Меры по разрыву механизма передач инфекции в очагах:
|
| Мероприятия
| Вид
препарата
| Время проведения
| Исполнители
| Контроль измерения
(включая лабораторный)
и результат
|
| по месту жительства
| по месту работы и т.д.
|
| Карантин
|
|
|
|
|
|
| Текущая дезинфекция
|
|
|
|
|
|
| Заключительная дезинфекция
|
|
|
|
|
|
| Дезинсекция
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | |
IV. ВЫВОДЫИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
|
| Заражение произошло на территории:
|
| Республика
|
|
| Область
|
|
|
|
|
| район (город)
|
|
| Населенный пункт (район, город)
|
|
|
|
| 4а
| Город
|
|
| село
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|
| Наиболее вероятное место заражения
|
| неиз-
вестно
| по месту жительства
| по месту работы
| в ДДУ
| в школе
| в летнем дет. оздор. учрежд.
| в специа-лиз. учебн. заведении
| в строит. отря-де, лагере тру-да и отдыха
| в лечебн. стацио-наре
| в пункте обществ. питания
| по пути следо-вания
| в прир. услов.
| в пр. местах врем. пребы-вания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| Вероятный источник инфекции
|
| Человек (фамилия, имя, отчество)
| Животное (вид)
|
| источник выявить
не удалось
| больной ост-рой формой болезни
| больной хро-нич. формой болезни
| рековна-лесцент
| носитель инфекции
| домашние животные
| дикие животные
| грызуны
| птицы
| прочие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
|
| Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции
|
|
| не установ-лен
| Вода
| напитки, соки
| молоко
| сметана, сливки
| творож-ные изделия
| прочие молочные продукты
| мясные продукты
| рыбные продукты
|
|
| водопро-водная
| колодезная
| открытых водоемов
| канализа-ционная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|   09
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| винегрет, салаты
| готовые горячие блюда
| другие кулинар-ные изделия
| фрукты, овощи, ягоды
| другие пищевые продукты
| контактно-бытовой путь передачи
| воздушно-капельный путь
| кровь, плазма, сыворотка
| животн. сырье
| живой перенос-чик
| другие факторы передачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| Условия, способствовавшие заражению
|
| обстоятельства выявить не удалось
| несвоевременное выявление
и изоляция источника
| переуплот-ненность
| несоблюдение
дез. режима
| несвоевременное проведение иммунизации
| другие нарушения противоэпидеми-ческих правил
| выход
в природный
очаг
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Нарушение санитарных правил при
| аварии на водопро-водно-канализа-ционной сети
| несоблюде-ние правил личной гигиены
| другие обстоя-тельства
|
| изготовле-нии пищевых продуктов
| хранении
и транспор-тировке
| приготов-лении пищи
| реализации пищевых продуктов
| обработке сырья
| обработке инструмен-тария
| содержании помещения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| Заболевание в очаге
|
|
| А.
| По месту жительства
|
| первичное
|
|
|
|
| последовательное
|
|
|
|
|
|
|
| Б.
| По месту работы
|
| , учебы
|
| , воспитания
|
| , отдыха
|
| , лечения
|
| :
|
|
|
|
|
| первичное
|
|
| последовательное
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Обследование проводил:
|
|
| Дата сдачи карты медстатистики
|
|
|
| «_____»____________________200__г.
|
ПОДПИСИ:
| Помощник эпидемиолога
|
|
|
|
|
| подпись
|
Другие специалисты: