ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
Начальнику ООРВП и ВЖ Управление по вопросам миграции ГУ МВД России
по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области__________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐
│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │
│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │
│Начальник ______________________________│ │ Место │
│ (наименование территориального│ │ для │
│ органа ФМС России) │ │ фотографии │
│ │ │ │
│__________ _________ ___________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │
│"__" __________ 20__ г. │ М.П. │ │
└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Желание жить натерритории _ Российской Федерации и получить гражданство России
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ____ Кладько Инна_____ _____
(фамилия, имя, отчество
______ (Сергеевна)____ ______________________________________ __
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
_________ Kladko Inna __________________________________________________________
|
|
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
____ До вступления в брак 11.08.2012 г. девичья фамилия - Яшникова, имя, отчество не ___________________ меняла _____________________________________________________
(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
___________________________________________________________________________
отчества, причину и дату изменения (изменений))
2. Число, месяц, год и место рождения 09 января 1986 г р, Кировоградская областьУкраина_______________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) Украина. Приобретено на основании рождения и___
(где, когда и на каком основании
постоянного проживания на территории Украина_________________________________
приобретено, утрачено)
4. Пол женский_______________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ___ ЕР 665999______________________________
(номер и серия документа,
орган, выдавший паспорт 3501 МВД Украины сроком от 16.01.2013 до 16.01.2023 года_
кем и когда выдан
6. Национальность _________ русская_____________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православие_________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Семейное положение Замужем свидетельство о заключении брака I-ОЛ №064853___
(женат (замужем), холост (незамужняя),
выдано 11.08.2012,выдано Власовским сельским советом г.Светловодска Кировоградской области_______________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
|
|
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | |
| Муж | Кладько Олег Владимирович | 15.09.1986 Украина | Украина | Россия. Санкт-Петербург, Пушкинский р-н, посёлок Шушары, улица Пулковское дом 33, квартира 36 | ООО «Галактика» менеджер | |
| сын | Кладько Ярослав Евгеньевич | 12.05.2006 Украина | Украина | Россия. Санкт-Петербург, Пушкинский р-н, посёлок Шушары, улица Пулковское дом 33, квартира 36 | ГБДОУ № 552 г.Пушкин | |
| сын | Кладько Алексей Олегович | 25.10.2015 Россия. Санкт-Петербург | Украина | Россия. Санкт-Петербург, Пушкинский р-н, посёлок Шушары, улица Пулковское дом 33, квартира 36 | ||
| дочь | Кладько Алиса Олеговна | 12.01.2013 Украина | Украина | Россия. Санкт-Петербург, Пушкинский р-н, посёлок Шушары, улица Пулковское дом 33, квартира 36 | Детский сад ГБДОУ № 31 г.Пушкин | |
| мать | Яшникова Наталья Ивановна | 21.12.1961 Украина | 17.05.2002 умерла | |||
| отец | Яшников Сергей Анатольевич | 05.02.1961 Украина | 30.12.2004 умер | |||
| сестра | Козодуб Марина Сергеевна | 15.09.1986 Украина | Украина | Украина г. Светловодск ул. Крупская дом 10 | Не работает | |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года,
предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования):
|
|
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 05.2014 | 03.2015 | Не работала и не училась | |
| 03.2015 | 02.2016 | ООО «Дева», должность «специалист», патент 78№15174905 | Санкт-Петербург, ул, Софийская д.60 корпус 9/2 |
| 02.2016 | 06.2016 | Не работала и не училась | |
| 06.2016 | По настоящее время | ООО «Дебют» менеджер | Санкт-Петербург, ул, Софийская дом 60 корпус 8, Лит АМ. Ч. камеры 3 |
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на
временное проживание:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы Справка 2 НДФЛ № 29 за 2016 год Справка 2 НДФЛ № 30 за 2017 год | 151 904,76 руб 110 000,00 руб |
| 2. Доход от иной деятельности | нет |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | нет |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | нет |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | нет |
| 6. Иные: справка из вклада банка Доходы супруга Справка 2 НДФЛ №28 за 2016 год Справка 2 НДФЛ №27 за 2017 год Вклад в банке супруга | 169 227 руб 172619,05 руб 125000,00 руб 150 000 руб |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 784808908320,_____
г Санкт-Петербург, орган Межрайонная инспекция Федеральнойналоговой службы 7841 от 28.07.2014г ____________________________________________________
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование
органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ______________
(если да,
_____________________ нет, не имею _____________________________________________
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Санкт-Петербург._________________
Пушкинский р-н пос.Шушары, ул. Пулковское д.33 кв. 36_____89533570686 ___________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Фотографии, нотариально-заверенный перевод паспорта, квитанция об уплатегосударственной пошлины, сертификат о владении русским языком, знании истории России и основ законодательства Российской Федерации, медицинское заключения и сертификат ВИЧ-инфекции, справка с лицевого счёта по вкладу, справка 2 НДФЛ_________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от
25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
__ ______________________ 20__ г. ________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется
проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)
присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
______________________________________ ___________ ______________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.