«АНТИКЛЕЩ-ПЛЮС»
1. Настоящая Программа страхования «Антиклещ плюс» (далее – Программа страхования) разработана в соответствии Комплексными правилами добровольного медицинского страхования ООО «ЦСО» в редакции от 20.01.2016.
2. Страховщик – Общество с ограниченной ответственностью «Центральное Страховое Общество» (ООО «ЦСО), осуществляющее страховую деятельность на основании действующей Лицензии СЛ № 3517.
3. Застрахованное лицо – физическое лицо, в пользу которого заключен договор страхования.
4. Страховым случаем является документально подтвержденное обращение Застрахованного в соответствии с условиями Полиса и в течение срока его действия в медицинское учреждение, сервисную компанию из числа определенных настоящим Договором и приложениями к нему или согласованных Страховщиком, за получением медицинской помощи, медицинских и иных услуг, предусмотренных Программой страхования и настоящим Полисом вследствие расстройства здоровья Застрахованного или состояния Застрахованного в связи с заболеваниями, указанными ниже в Перечне заболеваний, на которые распространяется страхование по настоящему Полису, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья Застрахованного угроз и (или) устраняющих их.
5. Программа страхования предусматривает оказание Застрахованному медицинской помощи, медицинских и иных услуг при укусе иксодового клеща, а также развитии заболеваний, переносчиком которых являются иксодовые клещи (клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), гранулоцитарный анаплазмоз, моноцитарный эрлихиоз).
6. Объем предоставляемой медицинской помощи:
6.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (в соответствии с Перечнем заболеваний, на которые распространяется страхование):
1) консультации врачей - специалистов (терапевт, невролог, инфекционист, травматолог);
2) асептическое удаление иксодового клеща в условиях медицинского учреждения;
3) диагностические лабораторные и инструментальные исследования:
По программе страхования «Антиклещ»:
- комплексное исследование клеща на выявление возбудителей клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза (болезни Лайма), гранулоцитарного анаплазмоза, моноцитарного эрлихиоза;
- серологическое исследование крови по медицинским показаниям со специфическим антигеном РПГА и ИФА на 14-25 день после укуса клеща.
По программе страхования «Антиклещ»:
- введение противоклещевого иммуноглобулина не позднее 72 часов с момента укуса иксодового клеща при отсутствии возможности исследования клеща на наличие в нем вируса клещевого энцефалита;
- введение противоклещевого иммуноглобулина не позднее 72 часов с момента укуса клеща при положительном анализе клеща на клещевой энцефалит;
- антибиотикотерапия в случае положительного анализа клеща на клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), гранулоцитарный анаплазмоз, моноцитарный эрлихиоз;
6.2. Стационарная помощь по экстренным показаниям:
1) диагностические лабораторные и инструментальные исследования, проводимые согласно медицинским стандартам в отделениях следующего профиля: терапия (общая), неврология, инфекционные болезни;
2) пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия по медицинским показаниям;
3) лечение, проводимое в соответствии с принятыми медицинскими стандартами;
4) консультации и другие профессиональные услуги врачей соответственно профилю отделения и заболевания;
5) назначение и применение лекарственных препаратов;
6) физиолечение (водо-, электро- и теплолечение, магнито- и лазеротерапия) по назначению врача, в случаях, когда эти процедуры необходимы для лечения заболевания (не более пяти сеансов одного вида лечения);
7) размещение в стандартных палатах, питание, уход медицинского персонала;
8) экспертиза временной нетрудоспособности.
9) оформление медицинской документации: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий, выдача листков нетрудоспособности.
7. Исключения.
7.1.Страховым случаем не является:
- обращение Застрахованного в медицинское учреждение по поводу заболевания или его осложнений, возникших в результате укуса иксодового клеща до начала срока действия договора страхования или после его окончания;
- обращение Застрахованного за медицинской помощью позже, чем в течение 72 часов с момента укуса иксодового клеща;
7.2. Не подлежат оплате следующие услуги:
-. введение противоклещевого иммуноглобулина по истечении 72 часов после укуса иксодового клеща;
- введение противоклещевого иммуноглобулина чаще, чем один раз в месяц;
- лечение заболеваний клещевым энцефалитом у лиц, не прошедших экстренную иммунизацию противоклещевым иммуноглобулином в течение 72 часов с момента укуса клещом или добровольно отказавшихся (подтверждено распиской) от введения иммуноглобулина в соответствии с инструкцией к препарату;
- проведение медицинских процедур, приобретение лекарственных препаратов по поводу гнойно-септических осложнений, связанных с удалением иксодового клеща вне медицинских учреждений;
- не предусмотренные настоящей Программой страхования;
- не назначенные лечащим врачом, либо не являющиеся необходимыми с медицинской точки зрения для диагностирования или лечения заболевания;
- компенсация расходов Застрахованного на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения без медицинских показаний;
- полученные после окончания срока действия договора страхования.
8. Под страховой премией понимается плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхования.
9. Страховая сумма по договору страхования определяется Страховщиком и Страхователем по их усмотрению.
10. Договор страхования заключается на основании устного заявления Страхователя и действует на территории Российской Федерации в течение срока, указанного в страховом полисе.
11. Договор страхования, и, соответственно право Застрахованного на получение и оплату медицинской помощи, вступает в силу с 00:00 часов седьмого дня, следующего за днем оплаты страховой премии.
12. Предоставление медицинской помощи, обусловленной договором страхования, осуществляется путем обращения Застрахованного в медицинское учреждение, сервисную компанию в соответствии с настоящей Программой страхования. При обращении Застрахованного в учреждение здравоохранения предъявляется страховой полис, выданный Страховщиком, а также документ, удостоверяющий личность Застрахованного.
13. Страховщик организует и оплачивает медицинскую помощь в объеме, предусмотренном настоящим Полисом и Программой страхования.
14. Страховая выплата осуществляется Страховщиком непосредственно учреждению здравоохранения по предъявлению счетов на оплату медицинских услуг, оказанных Застрахованному помимо программы обязательного медицинского страхования.
15. В случае наличной оплаты расходов, понесенных при лечении Застрахованного, страховая выплата может быть произведена лицу, понесшему эти расходы.
Для получения страховой выплаты Страхователь (Застрахованный) должен представить Страховщику: а) заявление (по установленной форме); б) документ, удостоверяющий личность; в) справку по установленной форме с регистрационным номером; г) выписку из истории болезни/амбулаторной карты; д) платежные документы, подтверждающие факт оплаты медицинских услуг (в том числе счета, приходные ордера, чеки, копии чеков).
16. В течение срока действия настоящего Договора Страхователь (Застрахованный) обязан:
16.1. в случае присасывания клеща в течение 3-х дней с момента укуса обратиться в учреждение здравоохранения для проведения исследования клеща на антиген и крови на антиген и антитела к вирусу клещевого энцефалита, боррелиоза, гранулоцитарного анаплазмоза, моноциатрного эрлихиоза (в соответствии с Перечнем заболеваний, на которые распространяется действие страхования);
16.2. в случае положительной реакции анализа клеща (крови Застрахованного) в течение 24 часов обратиться в учреждение здравоохранения для проведения профилактики заболевания специфическим иммуноглобулином (в случае инфицирования клещевым энцефалитом;
16.3. соблюдать назначения лечащих врачей при проведении лечебно-профилактических мероприятий;
16.4. не позднее 30 календарных дней с момента получения медицинской помощи обратиться к Страховщику с заявлением на получение страховой выплаты с приложением перечисленных в п. 15 настоящей Программы страхования документов.
17. Спорные вопросы, возникающие в процессе оказания медицинской помощи Застрахованным, решаются сторонами в претензионном порядке. При условии наличия документов, подтверждающих заявленные в претензии требования, она рассматривается Страховщиком в течение 30 дней, после чего Страхователю (Застрахованному) направляется мотивированный ответ. В случае невозможности урегулировать спор в претензионном порядке он передается на разрешение суда в установленном действующим законодательством РФ порядке.