Варикотромбофлебитом называют тромботическое поражение подкожных варикозно расширенных вен нижних конечностей. Подобные изменения вен, сопровождающиеся нарушениями оттока крови и явлениями флебостаза, представляют собой ту «благодатную почву», на которой достаточно часто возникает тромбоз. Этому патологическому процессу, локализующемуся в поверхностной венозной системе, присущи те же основные черты, что и тромбозу глубоких венозных магистралей. Вместе с тем локализация пораженных участков венозной системы непосредственно под кожей приводит к тому, что воспалительные изменения сосудистой стенки и паравазальных тканей представляют собой наиболее яркий симптомокомплекс, который выходит на передний план и достаточно легко выявляется. Неслучайно в распространенном термине «тромбофлебит» врачу в первую очередь видится и слышится характерное латинское окончание, обозначающее воспаление. Наличие обширной коллатеральной сети и проходимость основных венозных магистралей обусловливают отсутствие отека пораженной конечности, столь характерного для тромбоза глубоких вен.
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ХИРУРГУ
Простота, с которой можно установить правильный нозологический диагноз путем простого осмотра пациента и физикального обследования, могут создать у врача иллюзию отсутствия необходимости какого-либо инструментального
обследования таких больных. Между тем для правильного решения вопросов лечебной тактики абсолютно необходима информация, которая может быть получена только с помощью ультразвукового сканирования. Это связано с рядом обстоятельств. Во-первых, истинная граница распространения тромбоза в поверхностных венах часто не соответствует клинически определяемой протяженности поражения. Несомненные клинические проявления тромбофлебита появляются не сразу, а спустя некоторое время (иногда несколько дней) после возникновения тромбоза определенного участка такой вены. Кроме того, хирургу особенно важно знать состояние проксимального отдела большой подкожной вены рядом с соустьем с бедренной веной. Но тромбоз именно этой зоны в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно, поскольку v. saphena magna в верхней трети бедра проходит между фасциальными листками довольно глубоко под кожей. Полоса гиперемии и пальпируемый шнуровид-ный тяж - характерные признаки тромбофлебита - могут быть определены вблизи от сафено-феморального соустья только у истощенных субъектов. Во-вторых, как это ни парадоксально звучит, наибольшую опасность у больных варикотромбофлебитом представляет тромбоз не поверхностных, а глубоких вен. Именно он становится источником тромбоэмболий легочных артерий. При целенаправленном обследовании больных варикотромбофлебитом тромбоз глубоких вен, как правило, бессимптомный, выявляют у каждого десятого пациента. Чаще всего он является следствием распространения тромботического процесса через сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье. Реже - через недостаточные перфорантные вены. Но в ряде случаев варикотромбофлебита тромбоз глубоких вен возникает симультанно, причем даже в непораженной, контралатеральной конечности. В-третьих, наличие исходного поражения венозного русла за счет варикозной или посттромбофлебитической болезни существенным образом сказывается на прогнозе тромбофлебита и особенностях лечебных мероприятий. Решая вопрос о возможности и целесообразности
оперативного вмешательства, врачу необходимо знать о существовании постромбофлебитических изменений глубоких вен, а также о локализации и выраженности патологических веновенозных рефлюксов в подкожных и перфорантных венах.
Таким образом, ультразвуковое сканирование при варико-тромбофлебите призвано:
• установить истинную границу распространения тромботического процесса в поверхностных венах;
• обнаружить бессимптомный тромбоз глубоких вен, который возникает в результате распространения тромботического процесса через сафено-бедренное или сафено-подколенное соустья, а также через перфорантные вены либо развивается симультанно в любом отделе венозного русла;
• определить наличие и локализацию патологических веновенозных рефлюксов по подкожным и перфорантным венам, которые характерны для варикозной болезни, а также хронических изменений глубоких вен при посттромботической болезни.
Как видно из перечисленного, врач-диагност, обследуя больного варикотромбофлебитом, должен использовать диагностические алгоритмы, изложенные нами в лекциях, посвященных острому венозному тромбозу, посттромбофлебитической и варикозной болезням.
ОБСЛЕДОВАНИЕ САФЕНО-ФЕМОРАЛЬНОГО СОУСТЬЯ
В клинической практике врачу чаще всего приходится сталкиваться с тромбофлебитом в системе большой подкожной вены. Наибольшую значимость при планировании лечебных мероприятий имеет информация о состоянии соустья этой подкожной магистрали с бедренной веной. Ведь неслучайно хирурги считают зону сафено-феморального соустья «инкубатором смертельных эмболий». Поэтому исследование большой подкожной вены начинают с осмотра этого участка.
Сканирование проксимального отдела v. saphena magna позволяет определить истинную протяженность тромбо-тического поражения (рис. 7.1) и так называемый сафе-но-феморальный тромбоз (рис. 7.2), часто приводящий к массивной эмболии легочных артерий. В этом случае необходимо, используя осторожную компрессию вены датчиком и цветовое допплеровское исследование, определить протяженность и характер проксимальной части тромба в общей бедренной, а иногда и в наружной подвздошной вене, что позволяет выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства, направленного на профилактику легочной эмболии. Следует также убедиться в проходимости глубокого венозного русла дистальнее устья большой подкожной вены. Наряду с состоянием сафено-феморального соустья оценивают состояние приустьевых притоков, анатомические особенности, которые могут затруднить ход оперативного вмешательства (в частности, приустьевые вариксы).
Рис. 7.1. Флотирующий тромб приустьевого отдела большой подкожной вены (сканирование в цветовом допплеровском режиме): 1 - флотирующий тромб в стволе большой подкожной вены; 2 - проекция остиального клапана; 3 - общая бедренная вена
Рис. 7.2. Сафено-феморальный тромбоз (сканирование в В-режиме): 1 - тромбированный ствол большой подкожной вены; 2 - общая бедренная вена; 3 - флотирующая часть тромба в просвете общей бедренной вены
Изредка при значительном диаметре проксимального отдела большой подкожной вены и наличии активного кровотока по приустьевым притокам возможно формирование эмболоопасного флотирующего тромба непосредственно в ее стволе без перехода на общую бедренную вену (рис. 7.3).
Рис. 7.3. Тромбоз приустьевого притока большой подкожной вены (сканирование в цветовом допплеровском режиме): 1 - тромбированный приустьевой приток большой подкожной вены; 2 - ствол большой подкожной вены; 3 - общая бедренная вена
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПОДКОЖНЫХ И ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН
Если сафено-феморальное соустье и приустьевые притоки проходимы, проводят обследование подкожных вен на бедре. В разделе, посвященном варикозной болезни, было сказано, что стволы большой и малой подкожных вен проходят в расщеплениях поверхностной фасции бедра и голени (см. рис. 6.8). Отличать тромбированный ствол подкожной вены от тромбоза ее притоков (рис. 7.4) необходимо для адекватного выбора тактики ведения больного, поскольку в последнем случае обычно прибегают к консервативному лечению.
Рис. 7.4. Тромбоз притока большой подкожной вены на бедре без перехода тромботического процесса на ее ствол (сканирование в В-режиме): 1 - проходимый ствол большой подкожной вены, расположенный между листками поверхностной фасции; 2 - тромбированный приток большой подкожной вены
Обнаружение тромбированного ствола или притоков большой подкожной вены на бедре не должно останавливать исследователя. Необходимо установить нижнюю границу распространения тромбоза в подкожных венах, выяснить состояние перфорантных вен (их клапанную недостаточность и тромбоз). Выявление тромбоза крупной перфорантной вены, следствием чего может быть распространение тромботического процесса на глубокие вены голени (рис. 7.5), может потребовать изменения объема оперативного вмешательства либо назначения антикоагулянтной терапии.
Рис. 7.5. Распространение тромботического процесса через перфорантную вену на одну из задних большеберцовых вен (продольное сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - тромбированная перфо-рантная вена; 2 - сегментарный тромбоз задней большеберцовой вены; 3 - задняя большеберцовая артерия
Обследование подкожных и перфорантных вен в обязательном порядке должно сопровождаться тщательнейшим осмотром всего глубокого венозного русла обеих нижних конечностей. Особенно пристальное внимание следует обратить на проходимость глубоких вен голени, где помимо суральных, большеберцовых и малоберцовых вен, необходимо осмотреть мышечные вены, на которые нередко распространяется тромбоз через нетипично расположенные перфоранты. Болезненные ощущения в икроножных мышцах пациента вне локализации пораженных подкожных вен с большой вероятностью указывают на тромбоз глубоких вен голени.
Обследование малой подкожной вены, которая поражается тромбофлебитом значительно реже, нежели v. saphena magna, начинают со сканирования сафено-поплитеального соустья, через которое возможно распространение тромбоза на подколенную вену (рис. 7.6). Затем осматривают ствол и притоки малой подкожной вены, а также перфорантные вены, сообщающие их с глубоким венозным руслом.
Рис. 7.6. Сафено-поплитеальный тромбоз (сканирование в В-режиме): 1 - тромбированный ствол малой подкожной вены; 2 - флотирующая часть тромба в просвете подколенной вены; 3 - подколенная вена; 4 - подколенная артерия
Особенностью строения малой подкожной вены служит наличие перетоков в систему большой подкожной вены. Это может явиться причиной тромботического поражения обеих подкожных магистралей при начальном тромбозе одной из них. Поэтому сканирование малой подкожной вены у больных с варикотромбофлебитом должно быть обязательным этапом ультразвукового исследования даже при отсутствии клинических признаков ее поражения.
Крайне редко встречается изолированный тромбоз пер-форантньх вен, который может проявляться лишь точечной болезненностью на голени. Помня об этом, пациентам с подобными жалобами необходимо провести ангиосканиро-вание, поскольку тромбоз перфорантной вены может сопровождаться переходом патологического процесса на глубокие вены.
К тромбофлебитам подкожных вен редкой локализации
можно отнести поражение поверхностных вен передней брюшной стенки, наружных половых органов и надлобкового перетока (наиболее часто подобные тромбозы возникают при вторичной варикозной трансформации вен на фоне посттромбофлебитической болезни и значительно реже - у больных варикозной болезнью во время беременности). В таких случаях тромбированные вены являются приустьевыми притоками v. saphena magna или сообщаются с ними, поэтому крайне важно проследить уровень распространения тромботического процесса в них, поскольку возможен его переход на ствол большой подкожной вены и даже на общую бедренную вену (см. рис. 7.3). Причем при тромбофлебите надлобкового перетока возможно распространение тромботического процесса на венозную систему контралатеральной конечности.
В заключение считаем необходимым еще раз напомнить, что обязательным условием проведения ангиосканирования больных тромбофлебитом подкожных вен, является тщательное исследование не только пораженного венозного сегмента, но и глубоких вен обеих нижних конечностей на всем протяжении.