Бессимптомная бактериурия – это отсутствие признаков или симптомов ИМП у пациента, результаты посева мочи которого соответствует критериям диагноза ИМП. Пиурия может присутствовать или нет. Вследствие того, что она бессимптомная, такая бактериурия выявляется в основном, когда пациенты высокого риска проходят профосмотр или когда посев мочи проводится по другим причинам.
Скрининг пациентов на наличие бессимптомной бактериурии назначается для лиц, имеющих риск развития осложнений, если бактериурию не будут лечить. Среди таких пациентов следующие:
· Беременные женщины на сроке беременности от 12 до 16 нед. или на первом посещении врача, если позже (из-за риска клинических проявлений ИМП, в том числе пиелонефрита, во время беременности; и неблагоприятных исходов беременности, в том числе новорожденного с низким весом при рождении и преждевременных родах) (См. US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement).
· Пациенты, которым проводилась пересадка почки на протяжении предыдущих 6 мес.
· Маленькие дети с выраженным ПМР
· Пациенты перед некоторыми инвазивными процедурами на мочеполовом тракте, которые могут вызвать кровотечение слизистой (например, трансуретральная резекция простаты)
Некоторые пациенты (например, женщины в постменопаузе; пациенты с контролируемым сахарным диабетом; пациенты с постоянным использованием посторонних предметов в мочевых путях, таких как стенты, нефростомические трубки и постоянные катетеры) часто имеют стойкую бессимптомную бактериурию и иногда пиурию. Если пациенты не имеют выраженных симптомов, то они не должны проходить регулярный скрининг, так как находятся в группе низкого риска. У пациентов с постоянными катетерами лечение бессимптомной бактериурии часто бывает неэффективным и не избавляет от бактериурии, а только приводит к появлению микроорганизмов с резистентностью к антибиотикам.
Острый пиелонефрит
Пиелонефрит – это бактериальное воспаление паренхимы почки. Термин не следует использовать для описания тубулоинтерстициальной нефропатии, если инфекция не доказана. У женщин около 20% внебольничных бактериемийвозникают вследствие пиелонефрита. Пиелонефрит редко встречается у мужчин без аномалий мочевых путей.
В 95% случаев пиелонефрита причиной является восходящее распространение бактерий через мочевой тракт. Хотя обструкция (например, стриктуры, камни, опухоли, нейрогенный мочевой пузырь, ПМР) предрасполагает к пиелонефриту, у большинства женщин с пиелонефритом нет видимых функциональных или анатомических патологических изменений. У мужчин пиелонефрит всегда является следствием какого-то функционального или анатомического дефекта. Цистит в отдельности или анатомические аномалии могут вызывать рефлюкс. Риск восходящего распространения бактерий значительно усиливается, когда перистальтика мочеточника снижена (например, во время беременности, вследствие обструкции или действия эндотоксинов грамотрицательных бактерий). Пиелонефрит часто наблюдается у молодых девушек и беременных женщин после катетеризации мочевого пузыря.
Пиелонефрит, который не вызван восходящим распространением бактерий, вызван гематогенным распространением, что особенно характерно для вирулентных организмов, таких как виды S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella и виды Candida.
Пораженная почка обычно увеличена вследствие воспалительной лейкоцитарной инфильтрации и отека. Воспаление имеет очаговый и «пестрый» характер, начинается в почечной лоханке и мозговом веществе и распространяется на кору в форме увеличивающегося клина. Клетки, опосредующие хроническое воспаление, появляются через несколько дней; могут развиваться медуллярные подкорковые абсцессы. Типично наличие сохранной ткани между очагами воспаления.
При остром пиелонефрите, ассоциированном с сахарным диабетом, обструкции мочевых путей, серповидно-клеточной анемии, пиелонефрите почечного трансплантата, кандидозного пиелонефрита или анальгетической нефропатии может развиться выраженный некроз сосочков.
Хотя острый пиелонефрит часто связан с рубцеванием почечной паренхимы у детей, подобное рубцевание у взрослых не определяется в отсутствие рефлюкса или обструкции.
Профилактика
У женщин, которые перенесли ≥ 3 ИМП/год, рекомендуются поведенческие меры, в том числе увеличить потребление жидкости, избегать использования спермицидов и противозачаточного колпачка, не задерживать мочеиспускание, вытирать промежность спереди назад после дефекации, избегать спринцевания, а также мочеиспускание сразу после полового акта. Хотя некоторые данные показывают, что клюквенные продукты предотвращают ИМП у женщин, другие нет; оптимальная доза неизвестна; и они могут иметь большое количество оксалатов (возможно увеличение риска образования оксалатных камней). Таким образом, большинство экспертов не рекомендуют использовать клюквенные продукты для профилактики симптоматической ИМП у женщин. (См. Кокрановский обзор статьи 2012 Джепсон [Jepson] и др., Клюква для профилактики инфекций мочевых путей для подробной информации).
Если эти методы окажутся безуспешными, следует рассматривать антибиотикопрофилактику. Общими мерами являются непрерывная и посткоитальная профилактика.
Непрерывная профилактика обычно начинается с пробного 6-месячного периода. Если ИМП рецидивирует после 6 мес. профилактического лечения, профилактику можно продлить на 2–3 года. Выбор антибиотика зависит от характера восприимчивости возбудителей предшествующих инфекций. Распространенными вариантами являются TMП/СМТ в дозе 40/200 мг перорально 1 раз/день или 3 раза/неделю, нитрофурантоин в дозе 50 или 100 мг перорально 1 раз/день, цефалексин в дозе 125–250 мг перорально 1 раз/день и фосфомицин в дозе 3 г перорально каждые 10 дней. Фторхинолоны являются эффективными, но обычно не рекомендуются вследствие повышения резистентности. Кроме того, фторхинолоны противопоказаны беременным женщинам и детям. Нитрофурантоин противопоказан при клиренсе креатинина < 60 мл/мин. Длительное применение может изредка привести к повреждению легких, печени и нервной системы.
Посткоитальная профилактика у женщин может быть более эффективной, если ИМП являются временно связанными с половым актом. Как правило, одна доза одного из препаратов, используемых для непрерывной профилактики (кроме фосфомицина), является эффективной.
ПОПОВИЧ НАЗАР
Группа 9-35к