Половая функция имеет важное биологическое и социальное значение, так как не только обеспечивает продолжениерода и получение специфических половых ощущений, но и открывает возможности создания семьи, устранения одиночества. Она влияет на социальный статусличности, ее самоутверждение и самооценку.
Достаточно частым симптомом депрессии является нарушение половой функции: снижение полового влечения, импотенция ифригидность, снижение интенсивности оргазма или аноргазмия. Многие больные отказываются от сексуальных отношений, так как не испытывают удовольствия;после полового акта может отмечаться усиление депрессивной симптоматики.
Нарушения половой функции у мужчин в большинстве случаев (до 90%) имеют психогенную природу. Они делают мужчинунеспособным обеспечить половое удовлетворение женщине, нарушают взаимоотношения в семье, нередко ведут к ее распаду, что в свою очередь усугубляет выраженностьпсихических нарушений. Периодические колебания половой активности, в частности резкое снижение ее, в сочетании с усилением депрессивной симптоматики могутнаблюдаться у пациентов с циклотимическими колебаниями настроения.
У женщин в отличие от мужчин сексуальные нарушения в огромном большинстве случаев не препятствуют созданию семьи, нелишают возможности обеспечить сексуальное удовлетворение супругу. Активные жалобы на нарушения в сексуальной сфере предъявляются значительно реже.
У молодых женщин депрессия может приводить к различным нарушениям менструального цикла: дисменорее, аменорее, кпоявлению ановуляторных циклов и в конечном счете даже к бесплодию. При детальном гинекологическом и эндокринологическом обследовании таких женщин, какправило, не находят убедительных причин нарушения менструальной функции. В этих случаях необходимо подумать о возможности депрессии и провести соответствующееисследование. Исследование менструальной функции у пациенток с различными эмоционально-аффективными расстройствами, в том числе и депрессией,наблюдавшихся в клинике нервных болезней, показало, что частота нарушений менструального цикла достигает 70% и более (И.В. Кучерова, 1989). Эти нарушенияоблигатно сопровождаются нарушением полового влечения и фригидностью. Применения гормональных препаратов для восстановления менструальной функции не требуется.После проведения терапии антидепрессантами нормализуются не только психическое состояние, но и функция половых желез; уходят сексуальные расстройства.
Психогенная аменорея не обязательно является маркером депрессивного состояния. При аменорее с выраженнымуменьшением массы тела, особенно у молодых женщин, необходимо исключить нервную анорексию как самостоятельное заболевание (М.А. Коркина и М.А. Цивилько, 1986).О критериях диагностики нервной анорексии речь уже шла выше, при подозрении на это заболевание необходима консультация психиатра.
Синдромом, демонстрирующим особую связь мотивационных и аффективных нарушений с функцией половых желез, являетсясиндром предменструального напряжения. Он встречается в выраженной форме примерно у 25% женщин и имеет ряд синонимов - предменструальное дисфорическоезаболевание или поздняя лютеиновая дисфорическая фаза.
Клиническая симптоматика появляется обычно за 7 - 10 дней до начала очередной менструации и исчезает с еенаступлением. Отмечаются подавленное настроение, раздражительность, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, обидчивость, агрессивность,враждебность. Женщинам кажется, что их жизнь потеряла смысл, появляется ощущение собственной беспомощности и ненужности, у некоторых - страх сойти с ума. Нарядус этим появляются вегетативные расстройства, головные боли, боли и чувство дискомфорта внизу живота. Может повышаться аппетит, причем наблюдается тяга ксладкой, высокоуглеводной пище, это является причиной увеличения массы тела в предменструальные дни. Могут появляться нарушения сна в виде дневной сонливостии увеличения продолжительности сна, при этом сон прерывистый, беспокойный и не приносит ощущения отдыха. Могут появляться периферические отеки, нагрубают истановятся болезненными молочные железы. Симптомокомплекс, описанный при синдроме предменструального напряжения (депрессия, гиперсомния, булимия,повышение массы тела, предменструальное напряжение), сходен с клинической картиной сезонных аффективных расстройств (САР). При САР появление всехклинических симптомов связано с темным временем года, в нашей географической полосе это с конца октября до начала марта.
Основную роль в патогенезе синдрома предменструального напряжения играют половые гормоны: эстрогены, прогестерон, атакже серотонин. Они оказывают модулирующее действие на функционирование ЦНС; именно с недостаточностью серотонина и нарушением соотношения эстрогенов ипрогестерона в лютеиновую фазу цикла связывают появление клинических симптомов при синдроме предменструального напряжения. Основным методом лечения синдромапредменструального напряжения являются антидепрессанты СИОЗС (G.Solomon, 1990; R.Fuller, 1995; M.Steiner, 1995,1997). При их применении регрессируют какпсихические, так и соматические расстройства.
Депрессивное состояние имеет тесную связь с климаксом, и их взаимоотношения неоднозначны: в одних случаях депрессия можетприводить к раннему или патологическому климаксу, в других признаки депрессии могут появляться или усугубляться на фоне гормональной перестройки женскогоорганизма и успешно проводимая гормональная терапия может приводить к уменьшению выраженности психических расстройств.
Старые авторы называли выраженные аффективные, вегетативные и другие расстройства, возникающие у женщин в периодклимакса, климактерическим неврозом. Они описывали климактерический невроз при сохранном ритме месячных (в преклимактерическом периоде), при различныхнарушениях цикла, чаще типа опсоменореи, а также в различные сроки после наступления менопаузы (постменопаузальный период). Психические проявления вклимактерическом периоде наблюдаются приблизительно у половины женщин, носят депрессивный или тревожно-депрессивный характер и имеют различную степень выраженности.Изменения психического состояния сочетаются с вегетативными расстройствами: наиболее частыми являются "приливы", потливость, сердцебиения,головокружения, шум в голове и ушах, парестезии в конечностях. У ряда женщин на этом фоне возникают панические атаки. Характерно наличие хронических болевыхсиндромов: хронической головной боли напряжения, кардиалгий. Нередко отмечаются нарушения ночного сна, а вегетативные и болевые нарушения, часто возникающие уэтого контингента по ночам, усугубляют инсомнию.
В климактерический период существенное значение в ухудшении эмоционального состояния имеют изменения гормональногостатуса женщины, так как гормоны влияют на психические процессы, функциональное состояние мозга, изменяют межполушарные взаимоотношения. Однако не следуетзабывать об отношении многих женщин к прекращению менструаций. Некоторые воспринимают это как катастрофу, наступление старости, считают, что онистановятся менее привлекательными для партнера. Инволюционные атрофические изменения в половых органах в климактерическом периоде не играют главенствующейроли в возникновении половых нарушений, более важным является психологическое состояние женщины (А.М.Свядощ, 1982). Неправильное отношение к естественномувозрастному периоду часто приводит к депрессии. Именно депрессивное состояние может обусловливать патологическое течение климакса. Основной задачей врача вэтот период является психотерапевтическая коррекция, цель которой - нормализовать самовосприятие женщины, снизить уровень стресса. Для лечения патологическипротекающего климакса используют гормональную терапию в сочетании с антидепрессантами (S.Takagi и Y.Yanagisawa, 1996), именно такая комплекснаятерапия помогает наиболее эффективно ликвидировать депрессивные, вегетативные, алгические и другие проявления в климактерическом периоде.
Нарушение сна
У 83 - 99% больных, страдающих депрессией, наблюдаются нарушения сна. У одних пациентов они являются ведущейжалобой, у других отмечаются в ряду других клинических симптомов, характерных для депрессии. Так или иначе, они являются одним из критериев диагностикидепрессии. Взаимосвязь нарушений сна и депрессии является чрезвычайно тесной: наличие упорных нарушений сна всегда служит основанием для исключения скрытой,ларвированной депрессии, проявляющейся под маской указанных нарушений.
Клинические проявления нарушений сна при депрессии имеют ряд характерных черт. Отмечаются, как правило, постсомническиерасстройства. Эти больные говорят о том, что они засыпают более-менее удовлетворительно, но рано пробуждаются. Утром уже не могут больше заснуть.Утренние часы - это тяжелые часы для больных депрессией, именно в это время обостряется симптоматика, а к вечеру состояние больных улучшается. Однако этоне является абсолютным правилом, так как имеются различные формы проявлений депрессии. Больные, жалующиеся на ранние утренние пробуждения с невозможностьюснова заснуть, страдают чаще тоскливой депрессией. У пациентов с тревожной или ажитированной депрессией нередко нарушено засыпание и отмечается даже противоположноеявление - компенсаторное удлинение утреннего сна.
Проведено большое число электрофизиологических исследований ночного сна при депрессии. Уже в первыхработах было показано, что субъективная оценка сна пациентами часто бывает очень неточной. Например, больной утверждает, что всю ночь провел без сна, имысли, которые приходили ему в голову ночью, рождались в состоянии бодрствования, а при полиграфической записи в это время объективнорегистрировался сон. Поэтому для объективной оценки ночного сна следует прибегать к специальным исследованиям, а не полагаться нарассказ пациента.
Изменения структуры ночного сна при депрессии многообразны и носят как неспецифический, так и относительноспецифический характер, т.е. наблюдаются чаще, чем при других формах нарушений сна. Для многих нарушений сна, возникающих по разным причинам, характерносокращение длительности сна, большее время бодрствования в те часы, когда человек обычно спит, возрастание двигательной активности во время сна,увеличение латентных периодов наступления различных фаз сна, увеличение представленности поверхностных и сокращение глубоких стадий сна. К относительноспецифичным для депрессии следует отнести сокращение самой глубокой стадии медленного сна: четвертой стадии, а также более раннее наступление фазыбыстрого сна.
У больных с депрессией обнаружен очень интересный феномен так называемого альфа-дельта-сна. Он может занимать до 20%общей длительности сна и проявляется сочетанием дельта-волн, т.е. медленных волн, характерных для глубоких стадий сна с альфа- волнами, которые по частотена одно-два колебания реже, чем в состоянии бодрствования. При этом сон оказывался достаточно глубоким. Наличие альфа-дельта-сна можетсвидетельствовать о связи глубокого сна с депрессиями. Этот вопрос особенно интересен в связи с развивающимися представлениями о роли серотониновогофактора в инициации фазы медленного сна, а также о роли нарушений обмена серотонина в патогенезе депрессии. Можно предположить, что в основе какнарушений сна, так и депрессии лежат одни и те же биохимические механизмы.
В 1996 г. Шуте было отмечено, что лишение сна (депривация) уменьшает проявления депрессии и особенно эффективно притоскливой депрессии, а затем Р.Г. Айрапетовым были проведены специальные исследования. Однако лишение сна занимает в терапии депрессивных состоянийособое место, что подтверждает теснейшую связь механизмов, участвующих в организации сна и патогенезе депрессии.
Очевидным является тот факт, что депрессия проявляется прежде всего инсомническими расстройствами. Однако придепрессии возможно наблюдать и некоторые формы гиперсомнии. Прежде всего это синдром идиопатической гиперсомнии, который проявляется глубоким сном, утреннейтрудной пробуждаемостью ("сонное опьянение"), дневной сонливостью. Другим проявлением гиперсомнии является периодическая спячка, котораянаблюдается у молодых людей, у которых на 7 - 9 дней наступает период непреодолимой сонливости, когда они встают, едят, отправляют своифизиологические нужды, но проводят во сне большую часть дня. Затем это состояние полностью исчезает на какое-то время. Подобные эпизоды спячкиявляются эквивалентами депрессивного состояния и успешно лечатся профилактическим назначением курсов антидепрессантов.
Снотворные препараты не могут решить проблему нарушений сна больных депрессией и являются лишь симптоматическимисредствами. Назначать их следует сроком не более чем на 2 - 3 нед, т.е. на время, необходимое для уточнения депрессивной природы инсомнических илигиперсомнических расстройств. Методом выбора является курсовое лечение антидепрессантами.