Тема 5. Прямые антикоагулянты. Определение. Гепарин. Фармакокинетика. Механизм противосвертывающего действия. Особенности низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальций). Показания к применению. Критерии эффективности, осложнения, помощь (протамина сульфат). Другие эффекты гепарина и их использование.
ГЕПАРИН- типичный представитель антикоагулянтов прямого действия. Выделен в 1916 году (J. MacLean) из печени, в связи с чем и получил свое название. По химической природе является полисахаридом с молекулярной массой около 16000 дальтон.
ФАРМАКОКИНЕТИКА ГЕПАРИНА
· С белками плазмы крови связывается до 95% гепарина.
· Не покидает сосудистое русло из-за сильной связи с белками плазмы крови.
· Не проникает через плаценту.
· Метаболизируется в печени с участием гепариназы.
· Выделяется с мочой, преимущественно в виде неактивных метаболитов.
· Период полувыведения колеблется в пределах от 23 мин до 5 часов.
Показания к применению:
· Профилактика и лечение тромбоэмболических заболеваний,
· Предупреждение и ограничение тромбообразования при оперативных вмешательствах,
· Остром инфаркте миокарда,
· Для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения и для гемодиализа.
· Подкожное профилактическое введение гепарина уменьшает частоту возникновения и летальность от эмболии легочных сосудов.
· Способствующее уменьшению содержания в крови холестерола и p-липопротеинов,
· Улучшению микроциркуляции,
· Иммуносупрессивное и противовоспалительное средство при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит и др.).
Побочные эффекты:
· при внутримышечных инъекциях и введении под кожу — гематомы
· Кровотечения при ХПН гематурия, гемартрозы, кровотечения в ЖКТ (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), иммунная тромбоцитопения
Противопоказания:
· заболевания, сопровождающиеся снижением свертывания крови и повышенной проницаемостью сосудов, язвенные и опухолевые повреждения кишечного тракта,
· геморроидальные и маточные кровотечения,
· состояние после проведения хирургических операций,
· гемофилия,
· внутричерепное кровоизлияние,
· активная форма туберкулеза,
· тяжелые заболевания печени и почек,
· беременность и лактация.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
1. лечение острого коронарного синдрома
2. профилактика и лечение венозных тромбозов, эмболии легочной артерии
3. профилактика эмболии у больных мерцательной аритмией
4. профилактика реокклюзии после тромболитической терапии
5. профилактика и лечение артерильных тромбозов и тромбоэмболий при заболеваниях периферических артерий
6. лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания профилактика непроходимости сосудистых катетеров
7. создание искусственной гемофилии при экстракорпоральном кровообращении и эфферентной терапии
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА
· Введение осуществляется под контролем АЧТВ с тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом "терапевтическом" уровне.
· Начальная доза: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/час (но не более 1250 Ед/час или 30000 ЕД за сутки) и определение АЧТВ через 6 ч, по данным которого производится коррекция скорости инфузии препарата.
