Задача 1. Больной К., 52 лет. Жалобы на припухлость и незначительные боли в поднижнечелюстной области слева, боли усиливающиеся при приеме пищи, наличие неприятного, сладковатого отделяемого в полости рта.
Анамнез развития заболевания. Несколько лет тому назад (8-9) после охлаждения (купался в холодной реке) появилась припухлость в поднижнечелюстной области слева, повысилась температура тела до 37,7°, отмечал болезненное глотание. Лечился теплыми полосканиями полости рта, компрессами, УВЧ-терапия на поднижнечелюстную область слева. Через неделю состояние улучшилось, температура снизилась, улучшилось самочувствие, но припухлость в поднижнечелюстной области полностью не рассосалась. В последующие годы стал иногда отмечать увеличение припухлости в поднижнечелюстной области, не связанное с охлаждением. Иногда припухлость увеличивалась без видимых причин, иногда во время приема пищи. В районной поликлинике диагностировали лимфаденит, тонзиллит. Проводилась физиотерапия. Последние два года припухлость в поднижнечелюстной области не увеличивается, но и полностью не рассасывается, стал отмечать во рту неприятный привкус, иногда сплевывает гной.
Перенесенные и сопутствующие заболевания. В детстве – корь, коклюш, эпидемический паротит. Грипп, ангина, гипертония, оперирован по поводу паховой грыжи.
При объективном осмотре. Асимметрия лица за счет незначительного отека в поднижнечелюстной области слева. Кожа над припухлостью в цвете не изменена. При пальпации определяется плотное, ограниченное, слегка болезненное, округлой формы образование, не спаянное с окружающими тканями, размером 4,0X4,0 см, располагающееся в средне-заднем отделе поднижнечелюстной области. Спереди от него пальпируются увеличенные, подвижные лимфатические узлы. При бимануальной пальпации четко определяется верхний полюс образования в поднижнечелюстной области слева. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка в боковом отделе подъязычной области слегка гиперемирована, отечна. Из устья поднижнечелюстного протока слева выделяется секрет с примесью гноя. Слизистая оболочка щеки и ретромолярной области слева изменена за счет имеющихся белесоватых участков размером 1,5x2,0 см, неправильной формы гиперкератоза слизистой оболочки.
1. Поставьте предварительный диагноз. Проведите обоснование диагноза.
2.Проведите дополнительное обследование.
3.Составьте план лечения.
Задача 2. Больная С., 33 лет. Жалобына боль и припухлость в околоушной области слева.
Анамнез развития заболевания. Больна около года. Первые признаки болезни связывает с едой винограда, когда во время еды стала отмечать увеличивающуюся припухлость околоушной области справа. Припухлость была мягкой, безболезненной и держалась около 40— 50 мин. Затем аналогичные явления повторились через 1,5 месяца и стали часто сопровождать прием пищи, при этом иногда появляется острая колющая боль. Последнюю неделю состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 37,5° С, припухлость околоушной области стала нарастать, отмечает постоянную боль.
Перенесенные и сопутствующие заболевания. ОРВИ, грипп, аллергия к некоторым пищевым продуктам
При объективном осмотре определяется асимметрия лица за счет припухлости околоушной, частично позадичелюстной и щечной областей справа. Кожа в цвете не изменена. При пальпацииприпухлость плотная, болезненная, кожные покровы в складку собираются с трудом. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, слабо болезненны. Открывание рта слегка болезненно. Слизистая оболочка полости рта хорошо увлажнена, бледно-розового цвета. Дистальные бугры зуба 4.8 покрыты нависающей покрасневшей слизистой оболочкой. Из устья выводного протока околоушной железы справа выделяется небольшое количество секрета с примесью гноя. Ближе к устью протока пальпируется уплотнение размером 0,3X0,4 см.
1. Поставьте предварительный диагноз. Проведите обоснование диагноза.
2. Какое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Какое показано лечение?
Задача 3. Больной М., 37 лет обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на припухлость в поднижнечелюстной области справа, которая появляется во время еды и через 30—50 минут исчезает.
Анамнез развития заболевания. Со слов больного примерно 5- 6 лет тому назад в поднижнечелюстной области справа появилась болезненная припухлость, отмечалось затрудненное и ограниченное открывание, глотание болезненное, температура тела—37,8°. Проводилось хирургическое вмешательство: разрез в области не полностью прорезавшегося 4.8 зуба. Проведен курс физиотерапии (УФО и УВЧ-терапия). Воспалительный процесс был купирован. Четыре месяца стал отмечать незначительную болезненность и припухлость в поднижнечелюстной области справа, которая появлялась во время еды и через 40-50 минут исчезала. Температура тела не повышалась.
Перенесенные и сопутствующие заболевания.Корь, воспаление легких, ОРЗ, грипп, перелом левой ключицы в 2000 году.
При объективном осмотре конфигурация лица не изменена. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон, подвижные, безболезненные. Открывание рта в полном объеме, свободное, безболезненное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, достаточно увлажнена. Зубы интактные, за исключением 3.6, 4.6 — пломбированы. В области дистальных бугров зуба 4.8 нависающий «капюшон» слизистой оболочки. При пальпации в области преддверия полости рта изменений не выявлено. При бимануальной пальпации определяется увеличенная, мягкоэластичной консистенции правая поднижнечелюстная железа, в верхнем полюсе которой определяется ограниченное уплотнение размером 1,0X0,7 см. При пальпации этого участка отмечается колющая боль. Из устья протока поднижнечелюстных желез выделяется прозрачный секрет.
На обзорной рентгенограмме в боковой проекции в области тела нижней челюсти справа соответственно зуба 4.8, ближе к основанию челюсти определяется ограниченная тень округлой формы, размером 0,8X0,8 см.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какое дополнительное рентгенологическое обследование необходимо провести?
3. Какие данные дополнительных методов обследования позволят подтвердить диагноз?
Задача 4. Больной С., 45 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боль и припухлость в поднижнечелюстной области слева, болезненное глотание, повышение температуры тела до 38° С, общее недомогание.
Анамнез развития заболевания. Считает себя больным в течение недели, когда после того, как выпил холодного кваса, появилась припухлость в поднижнечелюстной области слева. На третий день повысилась температура тела - 37,7° С, появилась болезненность в области припухлости и боль при глотании. Лечился компрессами, теплыми содовыми полосканиями полости рта. Улучшений не отмечалось. Обратился к терапевту. Была диагностирована ангина, лимфаденит, назначен сульфадиметоксин, выдан больничный лист, направлен к отоларингологу. Отоларинголог диагноз ангины не подтвердил, рекомендовал консультацию стоматолога. Было выяснено, что несколько лет тому назад по поводу лимфаденита поднижнечелюстной области слева проводилась физиотерапия.
Перенесенные и сопутствующие заболевания.Детских заболеваний не помнит. Ангина, грипп, был оперирован по поводу аппендицита и почечнокаменной болезни.
Объективно. При осмотре асимметрия лица за счет припухлости в поднижнечелюстной области слева. Кожные покровы в цвете не изменены, при глубокой пальпации поднижнечелюстной области слева определяется болезненность. Поднижнечелюстные лимфатические узлы из-за припухлости не пальпируются. Открывание рта ограничено в пределах 2,5 см. Со стороны преддверия полости рта патологических изменений не выявлено. Слизистая оболочка подъязычной области не изменена, за исключением участка в области челюстно-язычного желобка слева, где определяется выбухание и покраснение слизистой оболочки на этом участке, пальпация болезненна, зуб 3.6 под пломбой, 3.8—разрушен, перкуссия безболезненна. Из устья выводного протока поднижнечелюстной железы отделяемого нет.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какое дополнительное обследование необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Составьте план лечения.
Задача 5. Больной Г., 46 лет, обратился с жалобами на припухлость в области обеих околоушных желез, повышение температуры тела.
Анамнез развития заболевания. Болен в течение 9 лет, когда впервые обратил внимание на незначительное увеличение желез, которое самопроизвольно исчезло в течение короткого периода времени. Через несколько лет, после простудного заболевания, отметил распирающие неприятные ощущения в области околоушных слюнных желез, не доставляющие больших болей и исчезнувшие через несколько дней без лечения. После этого один раз в полгода возникали обострения, появлялась общая слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,5 – 38° С. Больной лечился самостоятельно, прикладывая согревающие компрессы.
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости в околоушной области с обеих сторон. При пальпации припухлость упругоэластичной консистенции, на отдельных участках прощупываются безболезненные уплотнения. Из протоков околоушных слюнных желез выделяется вязкий секрет с примесью слизистых комочков.
1. Поставьте предварительный диагноз. Проведите обоснование диагноза.
2. Какое дополнительное обследование необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Составьте план лечения.
Задача 6. Больная С., 23 года. Жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38,5° С, плохой сон, сильную боль и припухлость в области левой околоушной слюнной железы, затрудненное открывание рта.
Анамнез развития заболевания. Шесть лет назад был диагностирован эпидемический паротит. Назначены согревающие компрессы на область железы, кислое питье, постельный режим и медикаментозная терапия. Через день больная почувствовала значительное облегчение: боли стихли, припухлость значительно уменьшилась, температура тела нормализовалась, сон и аппетит восстановились. Через три недели карантин был отменен.
В течение последующих двух лет больная дважды отмечала небольшую боль и припухлость в области левой околоушной железы, которые исчезали через 1-2 дня после лечения повязкой с вазелином. В дальнейшем обострение процесса стало наблюдаться 2-3 раза в год, особенно после простудных заболеваний и в осенне-весенний период. Иногда самолечение в виде компрессов не давало эффекта и больная была вынуждена обращаться к врачу. Еще раз был поставлен диагноз «эпидемический паротит», который впоследствии был изменен на «обострение хронического паротита».
В последние годы боли и припухлость появлялись также в области правой околоушной железы и сопровождались такими же признаками, как в области левой железы. В периоды между обострениями жалоб не предъявляла, чувствовала себя здоровой. Очередное обострение паротита отметила 4 дня назад.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какое дополнительное обследование необходимо провести для уточнения диагноза?
Задача 7. Больной В., 51 год. Жалобы на постоянные самопроизвольные выделения из протоков околоушных слюнных желез в полость рта солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время еды у пациента появляется припухлость и покалывание в области слюнной железы, которые проходят при приеме пищи.
Перенесенные и сопутствующие заболевания.Ангина, грипп, был оперирован по поводу желчнокаменной болезни.
При объективном осмотре конфигурация лица не изменена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта в полном объеме, свободное, безболезненное. В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная. По ходу околоушных протоков с обеих сторон определяется безболезненное, мягкое припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется застойный, вязкий секрет; при этом припухлость исчезает. Устья протоков зияют.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какое дополнительное обследование необходимо провести для уточнения диагноза.
3. Составьте план лечения.
Задача 8. Больной М., 43 лет. Жалобы на болезненную припухлость в поднижнечелюстной области, затрудненный прием пищи, боль при приеме пищи, которая продолжается в течение часа.
Анамнез развития заболевания. Припухлость появилась месяц назад.
При объективном осмотре конфигурация лица изменена за счет припухлости в поднижнечелюстной области справа, при пальпации отмечается резкая болезненность. Открывание рта ограничено до 2 см, болезненное. В полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки в подъязычной области справа, при пальпации - плотный болезненный инфильтрат по ходу протока. После зондирования устья поднижнечелюстного выводного протока справа выделяется слизисто-гнойная жидкость.
1. Поставьте предварительный диагноз
2. Составьте план лечения.
Задача 9. Больной А., 64 лет. Жалобы на слабость, снижение слуха, сухость во рту, на не уменьшающуюся припухлость в околоушно-жевательной области слева. Больной отмечает периодическое появление этих жалоб в осенний, весенний период.
Анамнез развития заболевания: несколько лет назад лечился по поводу хронического простатита.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ИБС.
При объективном осмотре конфигурация лица изменена за счет припухлости околоушно-жевательной области слева. Пальпация данной области слабо болезненна, увеличенная железа имеет гладкую, ровную поверхность, с подлежащими тканями не спаяна, консистенция ее тестоватая. Кожные покровы лица в цвете не изменены. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. Слизистая оболочка в полости рта слегка гиперемирована. Свободной слюны мало. При массировании выводного протока околоушной слюнной железы слева слюна практически не выделяется.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования можно провести?
3. Назначьте план лечения.
Задача 10. Больной Б., 37 лет. Жалобы на ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела до 37,5 °С, боли в околоушной слюнной железе справа и увеличение ее в размерах при приеме пищи. Боль иррадиирует в висок и ухо. В течение часа после приема пищи болезненность исчезает и железа уменьшается в размере. При бимануальной пальпации выводного протока околоушной слюнной железы справа обнаружено уплотнение в одном из его участков.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования можно использовать для уточнения диагноза?
3. Назначьте лечение.
Задача 11. Больной В., 49 лет. Жалобына боль, покалывающего характера в правой подъязычной области, которая появилась несколько лет назад. Боль возникает во время еды и через 30—40 минут проходит.
1. Для какого заболевания характерны жалобы и анамнез заболевания?
Задача 12. Больной О., 33 лет, жалуетсяна припухлость и боль в поднижнечелюстной области слева, появляющуюся на протяжении последних 5 лет периодически 1—2 раза в год. После компресса припухлость проходила через 2—3 дня.
На основании данных обследования был поставлен диагноз обострения хронического лимфаденита, но причина заболевания не установлена. Дифференциальная диагностика проведена не была.
1.С каким заболеванием необходимо дифференцировать и какие данные позволят уточнить поставленный диагноз?
Задача 13. Больной С., 34 лет. Жалобына боль и припухлость в околоушной области слева.
При объективном осмотре отмечается разлитая припухлость в околоушной области слева, кожа в цвете не изменена. При пальпации околоушная железа уплотнена, болезненна. Открывание рта свободное. Из устья выводного протока околоушной железы выделяется секрет с примесью гноя, по ходу протока пальпируется ограниченное уплотнение. Поставлен диагноз острый калькулезный сиаладенит околоушной железы слева.
1. Какие анамнестические данные следует выяснить и какое обследование провести для подтверждения диагноза?
Задача 14. Больная З., 57 лет. Несколько месяцев беспокоят периодически возникающие боли и припухлость в области левой околоушной железы, связанные с приемом пищи. Железа обычных размеров и консистенции. Из устья выводного протока выделяется незначительное количество прозрачной слюны. На боковой рентгенограмме в проекции левой околоушной слюнной железы определяется тень, похожая на конкремент, размером 0,4 х 1,0 см.
1.Поставьте диагноз.
2. Какое лечение и где будет проведено данному больному?
Задача 15. В анамнезе заболевания больной отмечает после приема пищи припухлость в поднижнечелюстной области слева. При осмотре полости рта врач пальпировал инородное тело в переднем отделе протока поднижнечелюстной слюнной железы.
1. Какое показано лечение?
2. Опишите методику.
Задача 16. После удаления поднижнечелюстной слюнной железы справа по поводу калькулезного сиаладенита появилось опущение угла рта. Какая ошибка была допущена хирургом во время операции?
Задача 17. Больной Р., 52 лет предъявляет жалобы на периодически появляющиеся боли и припухлость в поднижнечелюстном треугольнике справа, связанные с приемами пищи, исчезающие через 30-40мин. Болен несколько месяцев. Правая поднижнечелюстная железа обычных размеров и консистенции. В устье протока пальпируется плотное округлое образование размером 0,8см в диаметре.
1. Поставьте диагноз.
2. При необходимости проведите дополнительные методы исследования.
Приложение 3
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ