Сценарий медицинской симуляции для итоговой аттестации интернов,
Обучающихся по специальности «Общая медицина», направление подготовки «Педиатрия» (2 этап – оценка клинических навыков) 2017 – 2018 учебный год
Номер клинической задачи: _____________________
Задача:
Вы – дежурный врач. В приемный покой поступил ребенок 10 лет в сопровождении мамы с направлением из детской поликлиники.
Задание:
1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза с использованием навыка самопрезентации.
2. Побеседовать с пациентом, учитывая его психологическое состояние и установить контакт с пациентом и дать заключение по результатам опроса.
3. Интерпретировать результаты осмотра пациента на доступном пациенту языке.
4. Выставить предварительный диагноз(навык резюмирования).
5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование и объяснить пациенту в доступной форме какие исследования и для чего нужны.
6. Разъяснить пациенту в доступной форме результаты лабораторно-инструментального обследования.
7. Сформулировать и объяснить пациенту и маме окончательный диагноз.
8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи)
9. Профилактика побочных действий назначенных лекарств
10. Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
Клинические детали:
Жалобы: влажный кашель, повышение температуры тела до 39,5°С, боли в животе, на одышку, чувство нехватки воздуха, общую слабость, недомогание.
Анамнез заболевания: заболевание началось 5 дней назад после переохлаждения. У Вас поднялась температура, появилась вялость, слабость, сухой кашель. Самолечение в домашних условиях было неэффективным: температура тела удерживалась в пределах 38-39,5С, кашель стал навязчивым, появилась одышка, чувство нехватки воздуха, периодические боли в животе.
Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, срочных родов, рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. На диспансерном учете в поликлинике состоял, как часто болеющий ребенок. С 4 лет посещал детский сад и с тех пор частые ОРВИ, бронхиты. 2 месяца назад перенес пневмонию, лечился стационарно, рекомендации при выписке из стационара выполнял не полностью.
Родители курят. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.
Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными заболеваниями не было, у мамы- хронический тонзиллит.
Пациент сидит на стулев сопровождении мамы. Ведет себя несколько испуганно, волнуется. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно, спокойно. Настроение относительно стабильное, при разговоре с врачом волнуется.
Объективно: Рост 128см, масса тела 26кг., астенического телосложения. ЧДД – 40 в мин. ЧСС – 130 ударов в мин. Общее состояние ближе к тяжелому за счет симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Отмечается вялость, слабость. Положение активное, одышка смешанного характера. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, межреберных мышц, эпигастральной области. Деформации грудной клетки нет, при пальпации безболезненная, в акте дыхания участвуют равномерно обе половины грудной клетки и симметричны. В лёгких перкуторно отмечается притупление легочного звука в нижних отделах справа. При аускультации над притупленным участком на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, на верхушке функционального характера систолический шум. Печень не пальпируется, живот доступен пальпации во всех отделах.
Общий анализ крови
Гемоглобин – 120 г/л
Эритроциты - 4,1 х 1012 /л
Цветной показатель 0,9
Тромбоциты - 2809/л
Лейкоциты – 22,0 х 109/л
Нейтрофилы:
палочкоядерные нейтрофилы – 10%
сегментоядерные нейтрофилы – 72%
Эозинофилы – 1%
Базофилы – 2%
Моноциты – 5%
Лимфоциты – 10%
СОЭ – 25 мм/час
Анализ мокроты
Цвет – желто – зеленый
Примеси – нет
Консистенция – густая
Эпителий – 8 – 10 в/ зр
Лейкоциты – 25 – 30 в/зр местами скопления
Спирали Куршмана – отр
Общий анализ мочи
Количество – 50 мл
Цвет – желтый
Прозрачность – пр
Относительная плотность – 1015
Реакция – кислая
Белок – жоқ
Плоский эпителий – 0 – 2 в п/зр
Лейкоциты - 1 –3 в п/зр
Электрокардиограмма -
Заключение: Ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки п. Гиса, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков.
Рентген органов грудной клетки
Заключение: Корни легких расширены, справа в нижней доле инфильтративная тень, корни неструктурны, легочный рисунок усилен.