Рентген органов грудной клетки

Сценарий медицинской симуляции для итоговой аттестации интернов,

Обучающихся по специальности «Общая медицина», направление подготовки «Педиатрия» (2 этап – оценка клинических навыков) 2017 – 2018 учебный год

Номер клинической задачи: _____________________

Задача:

Вы – дежурный врач. В приемный покой поступил ребенок 10 лет в сопровождении мамы с направлением из детской поликлиники.

Задание:

1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза с использованием навыка самопрезентации.

2. Побеседовать с пациентом, учитывая его психологическое состояние и установить контакт с пациентом и дать заключение по результатам опроса.

3. Интерпретировать результаты осмотра пациента на доступном пациенту языке.

4. Выставить предварительный диагноз(навык резюмирования).

5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование и объяснить пациенту в доступной форме какие исследования и для чего нужны.

6. Разъяснить пациенту в доступной форме результаты лабораторно-инструментального обследования.

7. Сформулировать и объяснить пациенту и маме окончательный диагноз.

8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи)

9. Профилактика побочных действий назначенных лекарств

10. Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности

Клинические детали:

Жалобы: влажный кашель, повышение температуры тела до 39,5°С, боли в животе, на одышку, чувство нехватки воздуха, общую слабость, недомогание.

Анамнез заболевания: заболевание началось 5 дней назад после переохлаждения. У Вас поднялась температура, появилась вялость, слабость, сухой кашель. Самолечение в домашних условиях было неэффективным: температура тела удерживалась в пределах 38-39,5С, кашель стал навязчивым, появилась одышка, чувство нехватки воздуха, периодические боли в животе.

Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, срочных родов, рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. На диспансерном учете в поликлинике состоял, как часто болеющий ребенок. С 4 лет посещал детский сад и с тех пор частые ОРВИ, бронхиты. 2 месяца назад перенес пневмонию, лечился стационарно, рекомендации при выписке из стационара выполнял не полностью.

Родители курят. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными заболеваниями не было, у мамы- хронический тонзиллит.

Пациент сидит на стулев сопровождении мамы. Ведет себя несколько испуганно, волнуется. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно, спокойно. Настроение относительно стабильное, при разговоре с врачом волнуется.

Объективно: Рост 128см, масса тела 26кг., астенического телосложения. ЧДД – 40 в мин. ЧСС – 130 ударов в мин. Общее состояние ближе к тяжелому за счет симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности. Сознание ясное. Отмечается вялость, слабость. Положение активное, одышка смешанного характера. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, межреберных мышц, эпигастральной области. Деформации грудной клетки нет, при пальпации безболезненная, в акте дыхания участвуют равномерно обе половины грудной клетки и симметричны. В лёгких перкуторно отмечается притупление легочного звука в нижних отделах справа. При аускультации над притупленным участком на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, на верхушке функционального характера систолический шум. Печень не пальпируется, живот доступен пальпации во всех отделах.

Общий анализ крови

Гемоглобин – 120 г/л

Эритроциты - 4,1 х 10¹² /л

Цветной показатель 0,9

Тромбоциты - 280⁹/л

Лейкоциты – 22,0 х 10⁹/л

Нейтрофилы:

палочкоядерные нейтрофилы – 10%

сегментоядерные нейтрофилы – 72%

Эозинофилы – 1%

Базофилы – 2%

Моноциты – 5%

Лимфоциты – 10%

СОЭ – 25 мм/час

Анализ мокроты

Цвет – желто – зеленый

Примеси – нет

Консистенция – густая

Эпителий – 8 – 10 в/ зр

Лейкоциты – 25 – 30 в/зр местами скопления

Спирали Куршмана – отр

Общий анализ мочи

Количество – 50 мл

Цвет – желтый

Прозрачность – пр

Относительная плотность – 1015

Реакция – кислая

Белок – жоқ

Плоский эпителий – 0 – 2 в п/зр

Лейкоциты - 1 –3 в п/зр

Электрокардиограмма -

Заключение: Ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки п. Гиса, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков.

Рентген органов грудной клетки

 

 

Заключение: Корни легких расширены, справа в нижней доле инфильтративная тень, корни неструктурны, легочный рисунок усилен.