Классификация хронической сердечной недостаточности
В настоящее время используется несколько классификаций ХСН. В клинической практике врачей стран бывшего СССР широкое распространение получила классификация ХСН, предложенная Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко:
I стадия — сердечная недостаточность проявляется только при физической нагрузке, сопровождается одышкой, учащенным сердцебиением. В покое гемодинамика не нарушена;
II стадия — выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения) не только при физической нагрузке, но и в покое:
А — нарушения гемодинамики выражены слабо;
Б — глубокие нарушения гемодинамики: резко выражены признаки застоя в большом и малом кругах кровообращения;
III стадия — дистрофическая стадия недостаточности кровообращения: кроме тяжелых нарушений гемодинамики, возникают морфологические необратимые изменения в органах.
Таблица 1.
Классификация СН, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца
| Класс | Описание |
| I | Ограничения отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения |
| II | Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением |
| III | Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов |
| IV | Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности |
|
|
Таблица 1 — Шкала оценки клинического состояния при ХСН – ШОКС
| 1. Одышка | 0 – нет 1 – при нагрузке 2 – в покое |
| 2. Изменился ли за последнюю неделю вес | 0 – нет 1 – увеличился |
| 3. Жалобы на перебои в работе сердца | 0 – нет 1 – есть |
| 4. В каком положении находится в постели | 0 – горизонтально 1 – с приподнятым головным концом (2+ подушки) 2 – плюс просыпается от удушья 3 – сидя |
| 5. Набухшие шейные вены | 0 – нет 1 – лежа 2 – стоя |
| 6. Хрипы в легких | 0 – нет 1 – нижние отделы (до 1/3) 2 – до лопаток (до 2/3) 3 – над всей поверхностью легких |
| 7. Наличие ритма галопа | 0 – нет 1 – есть |
| 8. Печень | 0 – не увеличена 1 – до 5 см 2 – более 5 см |
| 9. Отеки | 0 – нет 1 – пастозность 2 – отеки 3 – анасарка |
| 10. Уровень САД | 0 – >120 1 – (100–120) 2 – <100 мм рт. ст. |
Оценка состояния больного ХСН по ШОКС (В. Ю. Мареев, 2000):
0 баллов — отсутствие хронической сердечной недостаточности;
< 4 баллов — ФК I;
4-6 баллов — ФК II;
7-9 баллов — ФК III;
> 9 баллов — ФК IV;
20 баллов — терминальная ХСН.
В таблице 2 представлена классификация, предложенная в РФ, предусматривающая выделение стадий и функциональных классов ХСН. Стадии ХСН не меняются на фоне лечения, а функциональные классы хронической сердечной недостаточности могут изменяться.
Таблица 2.
Классификация ХСН (ОССН, 2002; Мареева, Ф. Т. Агеева)
| Стадия ХСН (не меняется на фоне лечения) | Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения) |
| I ст. — начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка | I ФК — Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением |
| IIА ст. — клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов | II ФК — незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой или сердцебиением |
| IIБ ст. — тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов | III ФК — значительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшая, по сравнению с привычными нагрузками, сопровождается появлением симптомов |
| III ст. — конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.). Финальная стадия ремоделирования органов | IV ФК — невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое усиливаются при минимальной физической активности |
|
|
Выделяют систолическую, диастолическую и систоло-диастолическую дисфункции сердца (табл. 3).
|
|
Таблица 3.
Основные механизмы дисфункции желудочков
| Характер дисфункции | Причина дисфункции | Результат дисфункции |
| Систолическая | - Уменьшение количества кардиомиоцитов: апоптоз, некроз - Нарушение сократимости кардиомиоцитов: дистрофия, гибернация, станнирование - Кардиосклероз - Изменение геометрии полости желудочка | - Увеличение размеров полости - Повышение конечно-систолического и конечно-диастолического давления - Уменьшение фракции изгнания |
| Диастолическая | - Гипертрофия миокарда - Кардиосклероз - Утолщение эндокарда (рестриктивная кардиомиопатия) - Амилоидоз, гемохроматоз - Перикардит - Острая ишемия | - Нормальные или уменьшенные размеры полости - Повышение конечно-диастолического давления - Нормальная фракция изгнания - Нарушение расслабления желудочка (уменьшение) и трансмитрального кровотока |
| Систоло-диастолическая | Сочетание различных механизмов | Сочетание различных нарушений |
Кодирование по МКБ 10
Сердечная недостаточность (I50)
I50.0 – Застойная сердечная недостаточность
I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная
Классификация
По фракции выброса ЛЖ:
ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
По стадиям ХСН:
• I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
• IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
• IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
• III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов– 10 мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.
По функциональному классу (см. приложение Г1 (ШОКС), приложение Г2 (6МТХ):
• I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил;
• II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением;
• III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов;
• IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Примеры формулировки диагноза
• ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз, ХСН со сниженной ФВ (32%), стадия IIА, ФК III.
• Гипертоническая болезнь, стадия 2, степень II, риск 4. ХСН с сохраненной ФВ (58%), стадия I, ФК II.