Варикозное расширение вен пищевода.

Варикозные кровотечения из пищеварительного тракта являются одним из наиболее частых и грозных осложнений, развивающих­ся у больных с синдромом портальной гипертензии.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка может быть следствием застоя в портальной системе при циррозе, раке печени, тромбозе воротной или селезеночной вены, сдавлении воротной вены, ее врожденном или рубцовом сужении, метастатическом поражении печени, болезни и синдроме Бада-Кеари, сердечной декомпенсации и др. Описаны слу­чаи варикозного расширения вен у пожилых людей, у которых отсутствовало какое-либо основное заболевание.

Клиническая симптоматика варикозного расширения вен пи­щевода и желудка нехарактерна: жжение и чувство тяжести за грудиной, умеренно выраженная дисфагия, регургитация, изжога, боли при глотании, обусловленные присоединившимся эзофагитом — очень частым осложнением варикозного расширения вен пищевода. Тяжелым осложнением является пищеводно-желудочное кровотечение при разрыве варикозно расширенных вен, причиной которого могут быть: гипертонический криз в портальной системе, эрозии и язвы слизистой оболочки, нарушения свертывания крови.

Большинство исследователей считают рентгенологический ме­тод основным в диагностике варикозного расширения вен пище­вода и желудка. В предыдущие годы использовали обычно рент­геноскопию и рентгенографию в вертикальном и горизонтальном положениях больного в различных проекциях. Многие авторы до­бавляли к бариевой взвеси различные вещества (куриное яйцо, сахар или глюкозу, карбоксицеллюлозу и др.) для увеличения ее вязкости и более длительного соприкосновения со слизистой обо­лочкой. При исследовании используют жидкую и густую барие­вую взвесь. Результаты применения проб Вальсальвы и Мюллера, глубокого вдоха и максимального выдоха авторы расценивают по-разному.

А. Н. Кишковский и А. Л. Дударев (1971) предложили ком­бинированную методику рентгенологического исследования пи­щевода и желудка при портальной гипертензии. Наилучшим кон­трастным веществом, по их мнению, является густая взбитая танино-бариевая смесь, применяемая для изучения рельефа слизи­стой оболочки. Изучение функционального состояния органов в конце исследования производят с жидкой бариевой взвесью. По данным авторов, на кровенаполнение расширенных вен пищевода и желудка большое влияние оказывает не только перистальтика, но и фазы дыхания, функциональные пробы, положение больного при исследовании, степень заполнения пищевода и желудка контрастной массой, а также наличие или отсутствие метеоризма и асцита.

Иследование проводят в вертикальном и горизонтальном по­ложении больного, предпочтение отдают горизонтальному поло­жению на животе с некоторым поворотом на правый бок. При исследовании применяют жидкую и сметанообразную бариевую взвесь.

Рентгенологическая семиотика варикозного расширения вен, впервые разработанная R. Schatzki, в дальнейшем усовершенст­вовалась многими авторами. Атония пищевода, по мнению R. Ргеvot (1940), является предстадией варикозного расширения вен. И. X. Рабкии и соавт. относят тотальную и чаще сегментарную гипотонию пищевода, его расширение и медленный пассаж ба­риевой взвеси, ослабление перистальтики, дискоординацию функ­ций пищевода к функциональным симптомам варикозного расши­рения вен пищевода. По данным С. Zaino и Т. Beneventano, наи­более ранним симптомом является образование утолщенных складок слизистой оболочки с волнистыми очертаниями. При не­большой протяженности эти изменения следует дифференцировать от атипичного рельефа при раке. Изменчивость картины в про­цессе исследования исключает рак. Для этих целей, как и вообще при любом исследовании пищевода, используют такие функциональные пробы, как глубокий вдох, а также глубокий вдох с последующим выдохом и задержкой ды­хания.

Позже появляются дефекты наполнения, расположенные не­редко в виде цепочки. Почти постоянным симптомом являются краевые дефекты, обусловливающие неровность контуров пище­вода, которую сравнивают с картиной, как бы «изъеденной молью», «ниткой жемчуга». Варикозное расширение вен может появляться и исчезать в зависимости от выраженности цирроза. Описанные выше изменения обычно локализуются в нижней трети пищевода. Протяженность варикоз­ного расширения вен пищевода может служить косвенным пока­зателем тяжести процесса, в определенной мере ее можно исполь­зовать и для определения прогноза. Однако при этом имеет значение также анатомическое строение венозной сети. Бариевая взвесь в виде отдельных помарок задерживается между дефекта­ми наполнения. У ряда больных выявляется выраженная картина недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита.

А. Н. Кишковский и А. Л. Дударев (1972) предлагают клинико-рентгенологическую группировку расширенных вен пищевода и желудка в зависимости от степени выраженности и распро­страненности патологического процесса:

I степень — незначительные, начальные расширения вен;

II — умеренно выраженные;

III — отчетливо выраженные;

IV степень — резко выраженные расти рения вен.

Выявление варикозного расширения вен желудка при одновре­менном поражении пищевода не вызывает трудностей. Чаще ва­рикозное расширение вен проявляется в изменении складок сли­зистой оболочки: они становятся более извитыми, чем в норме, неравномерно расширены, нередко в проекции кардии определя­ется дополнительная тень с волнистыми очертаниями, форма и размеры которой меняются в процессе исследования. В других случаях подобных теней несколько, они обмазаны бариевой взвесью (рис. 4).

Рис. 4. Прицельные рентгенограммы укоро­ченного пищевода при фиксированной аксиаль­ной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Пищевод немного рас­ширен, на рельефе его слизистой оболочки и грыжевого выпячива­ния множественные не­постоянные дефекты, вы­тянутые в виде цепочки. Складки слизистой оболочки широкие, видны неотчетливо из-за нали­чия слизи. Рефлюкс-эзофагит.