План
1. Внутрибольничная инфекция
2. Анафилактические реакции на лекарственные препараты
3. Аллергия на латекс
4. Профессиональные вредности в анестезиологии
Литература
Внутрибольничная инфекция
Распространенность внутрибольничных инфекций, сопряженных с анестезией, точно неизвестна; представляется, что она невысока.
Вместе с тем существуют рекомендации относительно профилактики этих инфекций, основанные на здравом смысле и разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), а также ASA. Некоторые из этих рекомендаций в несколько видоизмененном виде приведены ниже:
• Оборудование, которое находится в контакте с любым стерильным участком тела, должно быть простерилизовано перед применением.
• Оборудование, которое находится в контакте со слизистыми, но не предназначено для проникновения в глубжележащие ткани, должно быть чистым. Стерильность необязательна.
• Оборудование, обычно не входящее в контакт с больным или соприкасающееся только с неповрежденной кожей, следует обрабатывать ежедневно или при наличии видимых загрязнений.
• Оборудование, предназначенное для однократного применения, нельзя использовать повторно. Одноразовые шприцы и иглы можно применять только у одного больного.
• Лекарственные препараты, не содержащие консервант, следует готовить к применению в асептических условиях и применять только у одного больного; неиспользованные остатки следует немедленно утилизировать. Препарат, набранный в шприц и неиспользованный в течение 24 ч, должен быть уничтожен. Содержащие консервант и выпускаемые в многодозовых флаконах лекарственные препараты могут применяться у нескольких больных при условии строгого соблюдения правил асептики.
• Запорные трехходовые краны и инфузионные порты нужно поддерживать в стерильном состоянии.
• Линии для инвазивного мониторинга следует собирать по мере необходимости, а не загодя. Центральную вену необходимо катетеризировать в стерильных условиях (обработка кожи антисептиком, использование маски и стерильных перчаток, отграничивание места пункции стерильным бельем, стерильная наклейка). Место пункции следует ежедневно осматривать для своевременного выявления признаков инфекции, а капельницу и удлинительные трубки меняют каждые 72 ч.
Анафилактические реакции на лекарственные препараты
Анафилаксия — это аномальная, чрезмерная реакция организма на чужеродное вещество (например, лекарственный препарат, инфузионный раствор), опосредуемая реакцией антиген-антитело (реакция гиперчувствительности I типа). Распространенность анафилактических реакций составляет 1 на 5 000-25 000 анестезий. Даже низкомолекулярные лекарственные препараты могут провоцировать анафилактические реакции, связываясь с белком-переносчиком (например, с альбумином). Комплекс лекарственный препарат-переносчик стимулирует образование антител класса IgE, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах. При повторном поступлении в организм антиген связывается с этими антителами, что приводит к высвобождению из клеток различных медиаторов, включая лейкотриены, гистамин, простагландины, кинины и фактор, активирующий тромбоциты. Эффекты этих медиаторов (табл. 1) формируют клиническую картину анафилаксии (табл. 2).
Анафилактоидные реакции напоминают анафилактические, но протекают без взаимодействия антител IgE с антигеном. Например, лекарственный препарат может активировать систему комплемента или непосредственно высвобождать гистамин из тучных клеток (например, крапивница после применения больших доз морфина сульфата). Несмотря на различия в патогенезе, анафилактические и анафилактоидные реакции нередко имеют сходную клиническую картину и в равной степени могут представлять опасность для жизни. Следует немедленно начать лечение, дифференцированное в зависимости от тяжести реакции (таблица 3).
Факторы риска анафилаксии включают молодой возраст, беременность, атопическое заболевание в анамнезе, повторное применение лекарственного препарата. При перенесенной аллергической реакции или высоком риске ее возникновения показаны лабораторные исследования: внутрикожные пробы с аллергенами, тесты дегрануляции лейкоцитов или базофилов (проба на высвобождение гистамина), радиоаллергосорбентный тест. Радиоаллергосорбентный тест представляет собой полуколичественное определение антиген-специфического IgE в сыворотке. Профилактическое применение Н1-блокаторов, кромолина натрия и кортикостероидов позволяет уменьшить тяжесть этих реакций.
ТАБЛИЦА 1. Эффекты медиаторов, опосредующих анафилактические реакции
| Лейкотриены | Гистамин | Простагландины | Кинины | Фактор, активирующий тромбоциты | |
| Увеличение проницаемости капилляров | X | X | X | X | X |
| Вазодилатация | X | X | X | X | X |
| Бронхоспазм | X | X | X | X | |
| Спазм коронарных артерий | X | X | X | ||
| Угнетение сократительной способности миокарда | X |
Аллергия на латекс
Аллергия на изделия, содержащие латекс, может проявляться как легким контактным дерматитом, так и опасным для жизни состоянием. Наиболее тяжелые случаи обусловлены прямой IgE-oпoсредованной иммунной реакцией на полипептиды натурального латекса. Причиной контактного дерматита может быть реакция гиперчувствительности IV типа на химические вещества, вводимые в латекс-содержащие изделия в ходе производства. Вместе с тем считают, что возникший контактный дерматит может быть сопряжен с повышенным риском анафилаксии к латексу в будущем. Длительный контакт с латексом и анафилаксия в анамнезе повышают вероятность сенсибилизации.
К группе повышенного риска относятся медицинские работники, а также больные, которых часто подвергают процедурам с использованием латекс-содержащих приспособлений (например, повторные катетеризации мочевого пузыря, диагностические клизмы с барием). Особенно высок риск аллергии на латекс при spina bifida, травме спинного мозга и врожденных аномалиях мочеполовых органов. В ходе предоперационного обследования всем больным необходимо задавать вопрос об аллергии на латекс.
ТАБЛИЦА 2. Клинические проявления анафилаксии
| Системы органов | Клинические проявления |
| Кровообращение | Артериальная гипотония*, тахикардия, аритмии |
| Дыхание | Бронхоспазм*, кашель, одышка, отек легких, отек гортани, гипоксия |
| Кожа | Крапивница*, отек лица, зуд |
* Ключевые симптомы, позволяющие распознать анафилаксию во время анестезии
Анафилактическая реакция может развиться более чем через час после контакта с латексом, поэтому часто ее причиной ошибочно считают другие вещества (например, лекарственные средства, кровезаменители). Лечение: как при других анафилактических реакциях (табл. 3). Препарат выбора — адреналин (0,4 мкг/кг в/в).
ТАБЛИЦА 3. Лечение анафилактических и анафилактоидных реакций
| Остановить введение лекарственного препарата Довести концентрацию кислорода в дыхательной смеси до 100% Ввести адреналин (0,01-0,5 мг в/в или в/м)* Перелить инфузионные растворы (1 -2 л раствора Рингера с лактатом) Ввести аминофиллин (5-6 мг/кг в/в) Ввести дифенгидрамин (50-75 мг в/в) |
| * Доза и путь введения адреналина зависят от тяжести реакции |
При высоком риске аллергии на латекс проводят внутрикожные пробы, тесты дегрануляции лейкоцитов или базофилов, радиоаллергосорбентные тесты. Профилактика аллергической реакции на латекс у сенсибилизированных больных состоит в превентивном применении лекарственных препаратов и абсолютном отказе от использования латекс-содержащих изделий. Фармакологическая профилактика, эффективность которой четко не установлена, состоит во введении перед операцией Н1- и Н2-блокаторов и кортикостероидов. Латекс содержат многие приборы и принадлежности, применяемые в анестезиологии: перчатки, жгуты, эндотрахеальные трубки, меха аппаратов ИВЛ, порты внутривенных катетеров, манжетки для измерения АД, лицевые маски. Документирована аллергическая реакция, обусловленная вдыханием ничтожного количества антигена латекса, содержащегося в аэрозоле талька для перчаток. Содержащие латекс изделия должны быть соответствующим образом промаркированы. При сенсибилизации к латексу можно использовать только не содержащие латекс принадлежности и приборы: поливиниловые или неопреновые перчатки, силиконовые эндотрахеальные трубки и ларингеальные маски, пластмассовые лицевые маски). Из многодозовых флаконов перед использованием следует удалить резиновые пробки.