Под термином затруднённого прорезывания нижнего третьего моляра следует понимать всякое нарушение нормального его прорезывания как по срокам, так и направлению или месту в нижней челюсти. Таким образом, указанный термин определяет характер самого процесса необычного, ненормального прорезывания, который в конечном итоге приводит к возникновению различных патологических процессов.
Какова же причина затруднённого прорезывания? Таких причин несколько.
Большая группа авторов (А.А. Лимберг, А.Т. Руденко и др.), считают, что причиной затруднённого прорезывания нижних зубов мудрости является недостаток места в челюсти. В свою очередь, причину недостатка места каждый объясняет по-разному:
- 8|8 зубы прорезываются позже всех и для них не остаётся места;
- недостаток места обусловлен широкой коронкой 8 | 8;
- Кац и Щукин – близкое расположение ветви;
- Bercher – укорочение тела по сравнению с альвеолярным отростком;
- Г.А. Маслов, А.Т. Руденко – уменьшение размера нижней челюсти в результате редукции в процессе филогенеза.
- Л.М. Линденбаум, А.И. Вайсблат, И.Г. Лукомский и др.
- основное значение в отношении затруднённого прорезывания зуба мудрости придают слизистой оболочке, окружающей зуб. В начале происходит травма капюшона антагонистом и прорезывающимся зубом, а затем травмированные ткани воспаляются.
- О.Н. Турчель, С.К. Соловьёв этиологию затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости объясняют нарушением его эмбрионального развития.
Перечисленные теории страдают некоторой однобокостью и не могут объяснить всё многообразие явлений при затруднённом прорезывании нижнего зуба мудрости.
Хотя недостаток места играет существенную роль в этиологии затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости, однако ещё не всегда достаточно ясны причины недостатка места. Они могут быть вторичными: в результате перенесённой травмы, воспалительного процесса нижней челюсти, эмбриональных, эндокринных нарушений, чрезмерно широких коронок зубов мудрости. Концепция авторов второй группы противоречит повседневным клиническим наблюдениям, где травма не причина а следствие.
Нарушение эмбрионального развития, глубокая закладка или смещение зачатка, могут в отдельных случаях вызвать затруднённое прорезывание нижнего зуба мудрости.
П.П. Львов, Д.Е. Танфильев и др. считают, что причинами затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости может быть может быть совокупность факторов внешней и внутренней среды, воздействующих на организм вообще, рост и развитие нижнего зуба мудрости в частности во всём многообразии явлений оказывающих влияние на прорезывание.
Осложнения затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости
Сам по себе термин «затруднённое прорезывание» характеризует лишь процесс прорезывания зубов мудрости, но не содержит в себе информацию о тех клинических проявлениях, которые этот процесс могут сопровождать. Таким образом, затруднённое прорезывание – явление первичное, осложнение – вторичное.
Классификация осложнений затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости.
I. Воспалительные процессы с преимущественным вовлечением покрывающих и окружающих зуб мягких тканей.
1. Острый перикоронарит:
а) катаральный (серозный);
б) гнойный;
в) язвенный.
2. Хронический перикоронарит.
Патологические процессы в окружающих нижнюю челюсть мягких тканях.
1. Острый гнойный периостит.
2. Абсцессы и флегмоны.
3. Язвенный стоматит
II. Патологические процессы в нижней челюсти
1.Одонтогенный остеомиелит:
а) острый;
б) хронический.
2. Парадентальная киста.
III. Прочие осложнения: в соседних зубах, невралгии, невриты, парезы и др.
Патогенез осложнений
Основная часть осложнений затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости протекает по типу воспалительных реакций и зависит от анатомо-физиологических особенностей этой области.
1. Микроперфорации слизистой оболочки, инфицирование перикоронарного мешка при нормальном прорезывании.
2. Зуб прорезывается близко к ветви.
3. Отклонение физиологического положения.
Перикоронарит
Перикоронарит или воспаление слизистой оболочки перикоронарного мешка является наиболее частым и зачастую первым осложнением затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости.
Клиника острого перикоронарита.
Острый перикоронарит возникает вследствие травмы слизистой оболочки полости рта над нижним третим моляром, не успевшей полностью атрофироваться.
Заболевание начинается обычно с неприятных ощущений в области нижней челюсти за вторым моляром. В начале заболевания, кроме незначительной гиперемии слизистой оболочки, на месте будущего зуба мудрости, никакой патологии не отмечается. Зуб полностью покрыт слизистой облочкой, но чаще уже намечается образование капюшона, и зондом удаётся прощупать коронку зуба. В этой стадии развития процесса на отёчном капюшоне нередко видны отпечатки зубов. Прикосновение к капюшону болезненно. Вскоре присоединяется тризм, болезненная припухлость подчелюстных лимфатических узлов, боль при глотании, определяется небольшое повышение температуры, появляется недомогание, головная боль, исчезает аппетит. Слизистая оболочка полости рта в области ретромолярного треугольника (или зуба мудрости) становится резко гиперемированной, отёчной.
Здесь образуется своего рода порочный круг: травмированный капюшон легко инфицируется. Обычно воспалённый капюшон уменьшает перикоронарную щель, ухудшает отток эксудата из перикоронарного мешка, что способствует развитию воспалительного процесса.
В зависимости от степени прорезывания зуба мудрости, покрывающая его слизистая оболочка имеет различную форму и величину. Зуб может частично прорезаться, чаще медиальными буграми, или полностью закрыт слизистой, при этом видимую на глаз перфорацию не всегда возможно обнаружить, однако микроперфорация будет всегда.
При внимательном обследовании удаётся дифференцировать три формы воспаления:
1. При катаральном – капюшон резко отёчен, гиперемирован, но выделений из-под него нет, иногда выделяется незначительное количество серозной жидкости. Катаральное воспаление определяется в самом начале заболевания. Оно легко поддаётся лечению, протекает наиболее благоприятно, при своевременном лечении осложнений не даёт.
2. При гнойном воспалении – из-под капюшона выделяется гной. Оно протекает тяжелее, с большей болезненностью, хуже поддаётся лечению, способствует порой развитию серьёзных осложнений. При гнойном перикоронарите рано развивается коллатеральный отёк, гиперемия и инфильтрация окружающих тканей, усиливается боль при глотании, болезненнее становится подчелюстные лимфатические узлы, нарастает тризм. У таких больных при обследовании определяется резко зловонный запах изо рта, температура тела доходит до 38оС, картина крови – как при банальных воспалительных процессах.
3. При язвенном перикоронарите – наблюдается нарушение целостности слизистой оболочки, изъязвление капюшона. Чаще всего определяется антагонист, травмирующий лоскут. Язвенный перикоронарит может предшествовать, а иногда и возникнуть одновременно с диффузным язвенным стоматитом. Тяжесть его зависит от общего состояния организма, его реактивности и сопротивляемости. При нём общее состояние больного ухудшается, боли усиливаются, температура тела повышается, запах изо рта становится гнилостным.
Клиника хронического периокоронарита.
Клиника хронического перикоронарита скудна. Он, как правило, сопутствует прорезыванию нижних зубов мудрости, занимающих неправильное положение. В отличие от острого перикоронарита пальпация и прикосновение к капюшону менее болезненны. Рот открывается свободно. Хроническому перикоронариту обычно сопутствует хронический, нерезко выраженный лимфоаденит. Из-под капюшона выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Процесс развивается незаметно, исподволь. Однако он может обостриться, вызывая бурные воспалительные явления.
Прорезывание нижнего зуба мудрости в течение нескольких месяцев, а то и лет, создаёт условия для длительной и постоянной травматизации лоскута слизистой оболочки, покрывающей коронку зуба. Капюшон подвергается рубцовому перерождению, что ещё более затрудняет прорезывание. Такой длительный процесс прорезывания вызывает в области коронки зуба, главным образом между нею и ветвью нижней челюсти, развитие грануляционной ткани с большим количеством мелких секвестров. Благодаря наличию грануляций происходит лакунарное рассасывание кости.
На рентгенограмме нижней челюсти наличие грануляционного очага выглядит как участок разрежения костной ткани. Иногда такое разрежение локализуется не только у коронки зуба, но тянется вдоль его корня. В большинстве случаев эта щель приобретает полулунную форму и имеет чёткие границы.
При затруднённом прорезывании, помимо указанных осложнений, встречаются также мигрирующие гранулёмы.
Патогенез объясняется проникновением грануляций при хроническом перикоронарите из-под капюшона зуба мудрости в подкожную клетчатку лица, чаще щёчной области. При этом они могут достигать кожи и образовывать в ней свищевые ходы с вялыми грануляциями. В подкожной клетчатке формируются вяло протекающий воспалительный процесс с обильным образованием грануляций и небольшого скопления гноя. В этом участке кожа истончается, изменяется в цвете, приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем здесь периодически открываются свищи со скудным гнойным или кровянисто-гнойным выделением.